各县（区）医疗保障局，市医疗保险基金管理中心，各有关定点医药机构：

    为贯彻落实中央和省关于深化医疗保障制度改革精神，进一步深化医保支付方式改革，根据《宿迁市医疗保障办法》（宿政规发〔2023〕19号）、《宿迁市基本医疗保险付费办法》（宿医保发〔2024〕30号）等文件要求，结合宿迁市医疗保险基金运行情况，我们制定了《宿迁市基本医疗保险门诊慢性病特殊病付费实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

宿迁市医疗保障局

2024年10月17日

宿迁市基本医疗保险门诊慢性病特殊病付费

实施细则

第一章 总 则

    第一条 为进一步深化医保支付方式改革，提升基本医疗保险统筹基金使用效率，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《宿迁市基本医疗保险付费办法》（宿医保发〔2024〕30号）有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

    第二条 本市医疗保障经办机构（以下简称经办机构）与本市定点医药机构结算门诊慢性病特殊病（以下简称门诊慢特病）基本医疗保险统筹基金费用（以下简称医保费用），适用本细则的规定。

    参保人员就医按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》《江苏省医疗保险特殊医用材料目录》，享受相应报销待遇。

    第三条 本市门诊慢特病医保费用结算，在基金总额预算管理下，实行按人头付费和按分值付费相结合的复合式付费方式。

    第四条 对于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病后遗症、慢性肾功能衰竭等门诊慢特病病种，鼓励定点医疗机构与参保人员签定门诊慢特病定点就医协议，参保人员在签约医疗机构所发生的门诊慢特病医保费用，实行按人头付费；参保人员在签约医疗机构之外发生的门诊慢特病医保费用，实行按分值付费。

    其他门诊慢特病病种，暂按项目付费，并逐步过渡到按分值付费。

第二章 门诊慢特病总额预算

    第五条 本市各区域各门诊慢特病病种分别设定年度支出总额预算，原则上以该区域上年度各门诊慢特病病种医保费用在上年度门诊医保基金发生额中的占比，乘以本年度门诊医保基金预算总额，作为各区域各门诊慢特病病种支出预算。

    第六条 各按人头付费病种的年度基金支出预算按照以下公式计算：病种年度基金支出预算=该病种政策范围内医疗费用年度定额标准×上年末享受该病种待遇参保人员人数-上年度该病种参保人员自付费用-上年度该病种其他医疗保障费用。未签约人员按人数进行相应核减。

    第七条 各门诊慢特病病种年度预算总额分别减去按人头付费年度预算总额后的剩余部分，为各门诊慢特病病种按分值预算总额。

    前款按分值预算总额，各门诊慢性病病种可以合并执行。

    第八条 各门诊慢特病病种年度预算总额分别预留5%作为清算调节金，剩余部分平均分配到每月，按月结算。

第三章 按人头付费

    第九条 享受相关门诊慢特病病种待遇的参保人员可以自主选择1家具备相应资质的医疗机构作为其门诊慢特病定点就医机构，并与选定的机构签订《宿迁市门诊特定病种定点就医确认书》（见附件1）。

    第十条 签约定点就医服务期限原则上按自然年度确定，参保人员可以在每年12月重新选择下一年度门诊慢特病签约定点就医机构，参保人员未重新选择的，继续以上年度选择的医疗机构为其门诊慢特病签约定点就医机构。

    第十一条 参保人员选择签约定点就医机构后，在一个服务期限内可以自愿变更1次就医定点机构，变更后在下一季度首月1日生效。

    参保人员签约就医定点机构退出医保定点或因违规违约被解除医保服务协议的，由属地医保经办机构做好参保人就医定点医疗机构选择与签约的引导服务工作。

    第十二条 各按人头付费病种政策范围内医疗费用年度定额标准如下：

    （一）高血压伴并发症，职工医保1700元，居民医保1200元；

    （二）糖尿病伴有并发症，职工医保1900元，居民医保1500元；

    （三）冠心病，职工医保2000元，居民医保1200元；

    （四）脑血管病后遗症，职工医保1700元，居民医保1200元；

    （五）高血压伴并发症、糖尿病伴有并发症、冠心病、脑血管病后遗症四个病种中，同时两种及以上病种，职工医保2500元，居民医保2100元；

    （六）慢性肾功能衰竭非透析治疗，职工医保和居民医保均为9500元；

    （七）慢性肾功能衰竭透析治疗，职工医保和居民医保均为78000元。

    第十三条 以各定点医疗机构各个病种的签约人数乘以该病种的人头政策范围内医疗费用月度定额标准的结果，作为各定点医疗机构各个病种的月度人头付费政策范围内医疗费用标准。

    参保人员签约后，在非本人签约定点就医机构发生的门诊慢特病政策范围内医疗费用以及异地就医所发生的门诊慢特病政策范围内医疗费用，按实际发生额从签约的医疗机构月度政策范围内医疗费用标准中扣除。

    第十四条 定点医疗机构某病种签约人头月度政策范围内医疗费用发生额高于月度政策范围内医疗费用标准的，该病种的月度基金结算额按照以下公式计算：定点医疗机构某人头签约病种月度基金结算额=（该病种人头政策范围内医疗费用月度定额标准×该机构该病种签约参保人员数）-签约参保人员在非签约机构发生的政策范围内医疗费用-参保人员在签约机构发生的门诊慢特病政策范围内医疗费用个人自付部分-参保人员在签约机构发生的门诊慢特病其他医疗保障费用。

    各定点医药机构各个病种签约人头所发生的政策范围内医疗费用发生额小于等于月度政策范围内医疗费用标准的，按照按项目付费计算的基金发生额结算。

    第十五条 经办机构按季度与定点医疗机构清算门诊慢特病按人头付费医保费用，具体计算公式为：某定点机构某病种季度基金清算额=（该病种人头政策范围内医疗费用月度定额标准×机构该病种签约人头数×3）-参保人员该季度在非签约机构发生的门诊慢特病政策范围内医疗费用-参保人员该季度在签约机构发生的门诊慢特病政策范围内医疗费用个人自付部分-参保人员该季度在签约机构发生的门诊慢特病其他医疗保障费用。

    按照前款计算的结果，高于按项目付费计算额的105%的，高出部分不予清算。

第四章 按分值付费

    第十六条 市医保经办机构在充分征求医疗机构意见的基础上，以临床过程、资源消耗等相似程度为依据，从手术操作、内科治疗、中医病种、辅助操作等四个方面对门诊慢特病病例进行分类分组，超过15例的可以独立成组，各组病例的组内差异系数（CV）原则上不大于0.7。

    按照前款分组规则无法入组的病例，按照按项目发生额折算分值。

    第十七条 按照第十六条第二款折算分值时，对于重点监控药品目录中的药品，设置分值调节系数为0.95；对于慢性肾功能衰竭（透析治疗），以三级医疗机构为基准分值调节系数（1.0），其他级别医疗机构按照三级医疗机构系数的10%设定逐级下调级差。

    第十八条 对于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病后遗症、慢性肾功能衰竭等门诊慢特病病种所发生的以下医保费用，暂按项目发生额折算分值进行付费：

    （一）签约人员在本地非签约医疗机构发生的医保费用；

    （二）未签约人员在本地医疗机构发生的医保费用；

    （三）参保人员在本地定点零售药店发生的医保费用。

    第十九条 按分值付费的点值分为衡量点值和结算点值，具体计算规则如下：

    （一）衡量点值用于月度结算，全市执行统一的衡量点值，其计算公式为：原则上衡量点值=（全市本地门诊慢特病医保基金按分值付费年度预算费用+上年度全市本地门诊慢特病个人自付费用+上年度全市本地门诊慢特病其他医疗保障费用）/上年度门诊慢特病年度总分值。

    （二）结算点值用于季度清算，其计算公式为：结算点值=（区域本地门诊慢特病医保基金季度预算费用+区域季度本地门诊慢特病个人自付费用+区域季度本地门诊慢特病其他医疗保障费用）/区域病种季度总分值。

    第二十条 经办机构按月分别结算各病种门诊按分值付费费用，计算公式为：定点医药机构月结算门诊慢特病医保费用=（该机构月度门诊慢特病分值×衡量点值）-个人自付费用-其他医疗保障费用-违规扣除费用。

    按照前款计算的结果，高于按项目付费计算额110%的，高出部分不予结算，纳入季度清算。

    第二十一条 经办机构按季度与定点医药机构清算门诊慢特病按分值付费费用，计算公式为：定点医药机构季度门诊慢特病按分值付费费用=（该机构季度门诊慢特病分值×结算点值）-个人自付费用-其他医疗保障费用-违规扣除费用。

    按照前款计算的结果，高于按项目付费计算额105%的，高出部分不予清算。

第五章 监督考核

    第二十二条 医保部门按年度对提供门诊慢特病服务的医药机构开展绩效考核评价，经办机构预留季度清算额的5%用于年度绩效考核评价。定点医药机构年度考核表见附件2。

    第二十三条 有关定点医药机构应当严格落实医药管理主体责任，健全内部管理制度，规范诊疗行为，严格控制医药费用不合理增长。

    第二十四条 各级医保部门应当进一步强化门诊医保基金使用监督管理，严肃处理违法违规行为，防范医保基金运行风险。

    第二十五条 季度清算后，定点医药机构应当对门诊慢特病按人头付费和按分值付费下应由其自身承担的基金及时核销财务账目，不得挂账处理。

第六章 附 则

    第二十六条 本细则自2024年11月1日起执行。

    附件1.

宿迁市门诊特定病种定点就医签约确认书

    附件2.

宿迁市门诊慢特病付费考核表