陇川县结合现有慢性病管理情况制定了“三高共管、六病同防”慢性病管理模式，即将高血压、高血糖、高血脂合并管理，冠心病、脑卒中、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病六种疾病一同防控。

    构建全生命周期健康服务模式

    为全面建立“三高共管、六病同防”管理服务体系，探索自己的医防融合工作新模式，根据医疗资源分布情况细化完善“县、乡、村三级协同管理”服务机制，实现辖区慢病管理全覆盖，加快推进紧密型健共体建设，提升辖区医疗的整体服务能力，陇川县医共体引入全流程数字化慢病综合管理系统赋能慢性病健康管理。医共体总院以老年病科、内一科、神经内分泌科、内三科、肾内科技术支撑为后盾，对辖区慢性病进行“筛、防、诊、治、康”全流程管理。

    数据赋能，打通县、乡、村医防融合“最后一公里”

    陇川县围绕这一主题，进行了以下创新实践。首先是系统性设计，建立专门的慢性病管理系统，整合医疗资源和公共卫生信息，实现数据互联互通；其次明确职责，以县级为救治中心，乡镇级进行工作质量控制，村级开展健康管理。通过信息技术提升个性化服务，实现对个人健康状况的精准管理，及时提供个性化的健康管理建议。强化多模态协作，利用信息技术、大数据等手段，实现不同部门（如医院、卫生医疗机构、社区卫生服务中心）的无缝对接。

    多措并举助推医防融合获实效

    陇川县在2022年共管理两种慢性疾病（高血压、糖尿病），2023年通过建设县域慢病管理中心后将管理慢性病扩宽至五种，截至2024年又增加慢性肾脏疾病，将管理慢性病增加至六种（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏疾病）。慢性病管理覆盖面极速扩增，进一步促进了辖区内医防融合新工作机制。

    通过两年的“三高共管、六病同防”慢性病管理工作开展，全县居民健康素养水平由2023年的21.24%提升到2024年23.49%；四类慢性病早死率由2023年18.76%降低至2024年18.16%。有效提升了群众的健康意识，降低了慢性病过早死亡率，为今后的卫生健康工作奠定基础。

    “三高共管、六病同防”理念是实现慢性病管理和服务水平提升的重要方向。通过系统设计、技术手段和多模态协作，陇川县成功建立了具有地方代表性的健康管理体系，为社会健康管理带来了显著成效。