路径说明：本路径适用于西医诊断为重症社区获得性肺炎住院患者。
一、风温肺热病（重症社区获得性肺炎）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为风温肺热病（TCD编码：BNW031）。
西医诊断：第一诊断为重症社区获得性肺炎（ICD-10编码：J15.903）
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)》《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。
（2）西医诊断标准：参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》。
2.证候诊断
参照《社区获得性肺炎中医证候诊断标准（2011版）》《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。
风温肺热病（重症社区获得性肺炎）临床常见证候：
痰热壅肺证
热陷心包证
邪陷正脱证
肺热腑实证
（三）治疗方案的选择
参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)》《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T72-2008）。
1.诊断明确，第一诊断为风温肺热病（重症社区获得性肺炎）。
2.患者病情适合并愿意接受中医治疗。
（四）标准住院日≤28天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合风温肺热病（社区获得性肺炎）的患者；
2.社区获得性肺炎中符合重症肺炎条件的患者；
3.若同时具有其他疾病诊断，在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉的特点，注意观察证候的动态演变及其规律；密切注意观察患者的神志变化，以免出现阴竭阳脱的变证。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
血常规、尿常规、大便常规、胸部影像学检查、痰培养+药敏、血培养（T>38.5℃）、呼吸道病毒等病原学检查；C反应蛋白、肝功能、肾功能、血脂血糖、电解质、降钙素原、BNP、动脉血气分析、凝血功能、G试验、GM试验、心电图。
2.可选择的检查项目：传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、BNP、类风湿因子、甲状腺功能、T淋巴细胞亚群、结核抗体、T-SPOT、血沉等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
痰热壅肺证：清热解毒、宣肺化痰
肺热腑实证：清肺定喘、泻热通便
热陷心包证：清心凉营、豁痰开窍
邪陷正脱证：益气救阴、回阳固脱
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其他中医特色疗法
（1）中药离子导入疗法
（2）中药保留灌肠
4.西药治疗
5.护理调摄。
（九）出院标准
1. 患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24h且满足以下4项指标：心率≤100次/min、呼吸频率≤24次/min、收缩压≥90mmHg、氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，未吸氧状态）；
2.可以转为口服药物治疗；
3.不需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况。
（十）变异及原因分析
1.治疗期间伴有其他基础疾病或并发症（心肌梗死、急性脑血管意外等），需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用；
2.治疗期间病情加重，需要其他处理的（如需要体外膜肺氧合ECMO、连续肾脏替代疗法CRRT等），归入其他路径；
3.因患者或家属的个人意愿影响本路径执行时，退出本路径。
二、风温肺热病(重症社区获得性肺炎)中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为风温肺热病（重症社区获得性肺炎）（TCD编码：BNW031、ICD-10编码：15.903）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
发病时间： 年 月 日 住院时间： 年 月 日 出院时间： 年 月 日
标准住院日：≤28天 实际住院日： 天
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时间
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年 月 日
（入院第1天）
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年 月 日
（住院第2～4天）
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主要诊疗工作
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□询问病史、体格检查、中医四诊
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成初步西医诊断
□中医诊断（病名及证候诊断）
□病情评估
□初步拟定治疗方案
□完成入院记录和首次病程记录
□向患者或家属交待病情和注意事项
□如患者病情重，及时通知上级医师
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□上级医师查房、明确诊断
□追踪、分析检查结果
□评估中医证候变化情况
□评估主要症状、并发症缓解情况
□完善必要检查
□评估有无退出路径指征
□完善治疗方案
□完成查房记录
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重点医嘱
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长期医嘱
□护理常规
□分级护理
□饮食
□测生命体征及SO2%
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂
□口服中成药
□其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）
□西医治疗
□抗感染药物
□氧疗（□鼻导管□面罩）
□辅助呼吸（□无创□有创）
□糖皮质激素
□对症治疗
临时医嘱
□血常规、尿常规、便常规
□肝功能、肾功能、电解质、血脂血糖、BNP、心肌酶、凝血功能、血气分析、C反应蛋白、降钙素原、动脉血气分析、凝血功能、G试验、GM试验
□痰培养+药敏、血培养、呼吸道病毒
□胸部影像学检查、心电图
□其他相关检查
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长期医嘱
□护理常规
□分级护理
□饮食
□测生命体征及SO2%
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂
□口服中成药
□其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）
□西医治疗
□抗感染药物
□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整
□氧疗（□鼻导管□面罩）
□辅助呼吸（□无创□有创）
□糖皮质激素
□原剂量□剂量减少□剂量增加
□对症治疗
临时医嘱
□根据病人状况决定复查项目
□必要时复查异常指标
□病情变化时进行中医辨证
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主要
护理
工作
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□护理常规
□入院介绍（病房环境、 设施等）
□指导患者进行相关辅助检查
□饮食、日常护理指导
□发放临床路径告知书
□完成护理记录
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□观察患者病情变化
□饮食、日常护理指导
□指导陪护工作
□保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。
□执行诊疗护理措施
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病情变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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责任护士
签名
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医师
签名
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时间
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年 月 日
（住院第5～7天）
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年 月 日
（住院第8～10天）
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主要诊疗工作
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□三级医师查房、明确诊断
□追踪、分析检查结果
□评估中医证候变化情况
□评估主要症状、并发症缓解情况
□完善必要检查
□评估有无退出路径指征
□完善治疗方案
□完成查房记录
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□上级医师查房
□追踪、分析检查结果
□评估中医证候变化情况
□评估主要症状、并发症缓解情况
□完善必要检查
□评估有无退出路径指征
□完善治疗方案
□完成查房记录
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重点医嘱
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长期医嘱
□护理常规
□分级护理
□饮食
□测生命体征及SO2%
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂
□口服中成药
□其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）
□西医治疗
□抗感染药物
□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整
□氧疗（□鼻导管□面罩）
□辅助呼吸（□无创□有创）
□糖皮质激素
□原剂量□剂量减少□剂量增加
□对症治疗
临时医嘱
□根据患者状况决定复查项目
□必要时复查异常指标
□病情变化时进行中医辨证
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长期医嘱
□护理常规
□分级护理
□饮食
□测生命体征及SO2%
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂
□口服中成药
□其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）
□西医治疗
□抗感染药物
□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整
□氧疗（□鼻导管□面罩）
□辅助呼吸（□无创□有创）
□糖皮质激素
□原剂量□剂量减少□剂量增加
□对症治疗
临时医嘱
□根据患者状况决定复查项目
□必要时复查异常指标
□病情变化时进行中医辨证
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主要
护理
工作
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□观察患者病情变化
□饮食、日常护理指导
□指导陪护工作
□保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。
□执行诊疗护理措施
|
□观察患者病情变化
□饮食、日常护理指导
□指导陪护工作
□保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。
□执行诊疗护理措施
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病情变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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责任护士
签名
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医师
签名
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时间
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年 月 日
（住院第11～14天）
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年 月 日
（住院第15～18天）
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年 月 日
（住院第19～21天）
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主要诊疗工作
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□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院
□采集中医四诊信息
□评估主要症状、并发症缓解情况
□评估有无退出路径指征
□健康宣教
□如不能出院，确定下一步方案
□完成查房记录
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□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院
□采集中医四诊信息
□评估主要症状、并发症缓解情况
□评估有无退出路径指征
□健康宣教
□如不能出院，确定下一步方案
□完成查房记录
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□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院
□采集中医四诊信息
□评估主要症状、并发症缓解情况
□评估有无退出路径指征
□健康宣教
□如不能出院，确定下一步方案
□完成查房记录
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重点医嘱
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长期医嘱
□护理常规
□分级护理
□饮食
□测生命体征及SO2%
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂
□口服中成药
□其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）
□西医治疗
□抗感染药物
□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整
□氧疗（□鼻导管□面罩）
□辅助呼吸（□无创□有创）
□糖皮质激素
□原剂量□剂量减少□剂量增加
□对症治疗
临时医嘱
□根据患者状况决定复查项目
□必要时复查异常指标
□病情变化时进行中医辨证
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长期医嘱
□护理常规
□分级护理
□饮食
□测生命体征及SO2%
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂
□口服中成药
□其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）
□西医治疗
□抗感染药物
□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整
□氧疗（□鼻导管□面罩）
□辅助呼吸（□无创□有创）
□糖皮质激素
□原剂量□剂量减少□剂量增加
□对症治疗
临时医嘱
□根据患者状况决定复查项目
□必要时复查异常指标
□病情变化时进行中医辨证
|
长期医嘱
□护理常规
□分级护理
□饮食
□测生命体征及SO2%
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂
□口服中成药
□其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）
□西医治疗
□抗感染药物
□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整
□氧疗（□鼻导管□面罩）
□辅助呼吸（□无创□有创）
□糖皮质激素
□原剂量□剂量减少□剂量增加
□对症治疗
临时医嘱
□根据患者状况决定复查项目
□必要时复查异常指标
□病情变化时进行中医辨证
|
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主要
护理
工作
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□观察患者病情变化
□饮食、日常护理指导
□指导陪护工作
□保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。
□执行诊疗护理措施
|
□观察患者病情变化
□饮食、日常护理指导
□指导陪护工作
□保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。
□执行诊疗护理措施
|
□观察患者病情变化
□饮食、日常护理指导
□指导陪护工作
□保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。
□执行诊疗护理措施
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病情变异
记录
|
□无
□有，原因：
1.
2.
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□无
□有，原因：
1.
2.
|
□无
□有，原因：
1.
2.
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|
责任护士
签名
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医师
签名
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时间
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年 月 日
（住院第22～24天）
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年 月 日
（住院第25～28天）
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主要诊疗工作
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□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院
□采集中医四诊信息
□评估主要症状、并发症缓解情况
□评估有无退出路径指征
□健康宣教
□如不能出院，确定下一步方案
□完成查房记录
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□评估疗效
□上级医师查房确定出院
□开具出院带药
□完成出院总结
□开具诊断证明书
□出院宣教：交代出院注意事项、确定随诊方案及复诊日期
□如患者不能出院，在病程记录中说明原因，并拟定继续治疗方案
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重点医嘱
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长期医嘱
□护理常规
□分级护理
□饮食
□测生命体征及SO2%
□中药汤剂辨证论治
□中药静脉注射剂
□口服中成药
□其他中医药特色疗法（□中药离子导入治疗□中药保留灌肠）
□西医治疗
□抗感染药物
□原剂量 □剂量减少□剂量增加 □药物调整
□氧疗（□鼻导管□面罩）
□辅助呼吸（□无创□有创）
□糖皮质激素
□原剂量□剂量减少□剂量增加
□对症治疗
临时医嘱
□根据患者状况决定复查项目
□必要时复查异常指标
□病情变化时进行中医辨证
|
长期医嘱
□停长期医嘱
临时医嘱
□出院带药
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主要
护理
工作
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□观察患者病情变化
□饮食、日常护理指导
□指导陪护工作
□保持口咽部清洁，观察痰量、痰质及痰色并记录。
□执行诊疗护理措施
|
□协助患者办理出院手续
□出院后饮食指导
□出院随访宣教
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病情变异
记录
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□无
□有，原因：
1.
2.
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□无
□有，原因：
1.
2.
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责任护士
签名
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|
医师
签名
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