根据《中共菏泽市医疗保障局党组开展“不忘初心、牢记使命”主题教育实施方案》安排，为确保主题教育活动取得实效，把调查研究落到实处，引向深入，把问题查准，检视到位，切实做到为民服务解难题，结合我局工作实际，现针对机关、社区、学校、企业开展送医保服务上门活动（简称“医保上门”），具体通知如下。
一、活动对象
为提高效率，避免人力浪费，节约行政成本，该项活动只针对机关、社区、学校、企业等团体单位，暂不针对个人受理（个人业务可自行前往医保服务大厅）。机关、社区、学校、企业先填写《医保上门服务需求单》和《汇总表》（见附件1、2），需求医保服务人数10（暂定）人次以上的，方派出现场服务队开展送医保上门服务。
二、服务种类
（1）菏泽市职工长期护理保险居家护理业务办理（需填附件3）；
（2）菏泽市长期医疗护理（需填附件4）
（3）菏泽市大病保险特药使用业务办理（申请表及所需材料见附件5）；
（4）菏泽市城镇职工基本医疗保险特种慢性病诊疗鉴定（请填附件6并携带两年内住院病历复印件及近3个月内相关检查检验报告单，一寸照片3张）；
（5）医疗保险变更业务办理（需填附件7，携带批准变更的有关文件复印件和登记表一份）；
（6）转诊业务办理（申请表及所需材料见附件8、9、10）。
三、活动时间
一般情况下安排在工作日时间。
四、有关要求
需求医保上门服务的机关、社区、学校、企业等应提供活动场地、满足业务办理的一些设施设备，如电源、电脑、打印机等；同时应做好医保服务需求情况摸排工作，及时收集汇总需求表格，并与我局做好沟通、对接。需求医保上门服务的的机关、社区、学校、企业等应负责服务现场的秩序维护和人员安全。
活动联系人：孙德顺，电话：7709901，邮箱：hybbgs@hz.shandong.cn
附件1：______（单位）医保上门服务需求单
附件2：______（单位）医保上门服务需求汇总单
附件3:菏泽市职工长期护理保险居家护理证申请表
附件4：菏泽市长期医疗护理申请表
附件5：菏泽市大病保险特药使用申请及评估表
附件6：菏泽市城镇职工基本医疗保险特种慢性病诊疗鉴定表
附件7：医疗保险变更登记表
附件8：菏泽市长驻异地或异地安置人员登记备案表
附件9：菏泽市长驻异地或异地安置登记备案注销申请
附件10：菏泽市基本医疗保险转诊转院登记备案表
菏泽市医疗保障局
2019年10月15日
附件1：
________（单位）医保上门服务需求单
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姓名： 性别：
出生年月：
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医保上门服务需办事项：
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附件2：
________（单位）医保上门服务需求汇总单
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服务项目
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数量
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菏泽市职工长期护理保险居家护理业务办理
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菏泽市长期医疗护理
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菏泽市大病保险特药使用业务办理
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菏泽市城镇职工基本医疗保险特种慢性病诊疗鉴定
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医疗保险变更业务办理
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转诊业务办理
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附件3
菏泽市职工长期护理保险居家护理证申请表
申请时间： 年 月 日
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项目
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姓名
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年龄
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性别
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身份证号
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社保卡号
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与参保人关系
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联系电话
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参保人
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照顾人
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申请人
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参保人住址
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（申请人抄写内容：我已明白居家护理的有关规定，自愿要求由照顾人 XXX为参保人XXX 实施居家护理。）
申请人签名：
年 月 日
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定点护理机构审核意见
盖章
工作人员签名：
年 月 日
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社会保险经办机构审核意见：
盖章
工作人员签名：
年 月 日
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备注：申请人为参保人或其法定监护人；照顾人和申请人可为同一人
附件4
菏泽市长期医疗护理申请表
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社会保障卡号
（身份证号）
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姓 名
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性 别
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年 龄
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申办类别
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□医疗专护 □机构护理 □居家护理
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疾病诊断
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参保人员现住址
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参保人员联系电话
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申请原因：
参保人员签字：
家属签字：
年 月 日
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温馨提示：菏泽市长期医疗护理保险规定，医护机构及社会保险经办机构应当对申请人和核准建床的病人病情及生活自理能力进行评估。因此，相关工作人员将会到医护机构或者家中查看病人病历资料、询问病情、查体、录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及家属应当给予积极配合。对不能配合的，将终止护理保险待遇核准。
申明：本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。
参保人员签字：
家属签字：
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身份证复印件粘贴处：
正面 反面
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医护机构意见：
医护机构（公章）
负责人签字：
年 月 日
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注：1.本表一式两份，医护机构、患者各一份。
2.携带两年内住院病历复印件及近3个月内相关检查检验报告单，一寸照片3张
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附件5：菏泽市大病保险特药使用申请及评估表
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姓 名
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性 别
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年 龄
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工作单位
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身份证号
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人员类别
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职工医保□ 居民医保□ 离休人员□其他□
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申请特药名称（商品名）
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联系电话
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特药定点医院
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特药定点药店
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申请人签字（患者或监护人）： 申请日期： 年 月 日
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以上内容由患者本人或监护人填写
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疾病诊断
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确诊时间
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年 月 日
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特药名称
（商品名）
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特药使用
起始时间
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年 月 日
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特药定点医疗机构意见
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治疗方案：
特药用法用量：
责任医师签字（章）： 医院医保办盖章： 年 月 日
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医保经办机构审核意见
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经办人： 审核人： 医保经办机构盖章：
年 月 日
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注：1.本表一式三份，医保经办机构、协议医疗机构各一份；
2.患者申请需提供的材料：有效身份证件及相关医疗文书，包括诊断证明、基因检测报告（如需基因检测）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等。
附件
附件7：
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医疗保险变更登记表
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单位编号
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单位名称
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变 更 项 目
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项目变更前内容
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项目变更后内容
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变更原因
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相关依据
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备 注
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申请人：
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单位意见（章）：
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年 月 日
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年 月 日
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医保经办机构审核意见
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经办人：
年 月 日
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审核人：
年 月 日
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备注：单位名称、统一信用代码、法人及法人身份证号码信息需变更的，由申请人提出书面申请，单位签署意见并加盖单位印章，同时提供行政审批信息变更公示复印件及新营业执照复印件并加盖印章。
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附件8：
菏泽市长驻异地或异地安置人员登记备案表
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姓名
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性别
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年龄
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人员类别
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□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员
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参加工作时间
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退休时间
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身份证号码
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异地居住地址
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联系电话
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参保地居住地址
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联系电话
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年 月 日
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本人（被委托人）签名
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备注：
1、异地安置退休人员提供：身份证复印件；
2、异地长期居住人员提供：居住证的原件及复印件，或单位出具异地长期居住证明；
3、常驻异地工作人员提供：劳动合同及身份证明。
此表一式二份，医疗保险经办机构、参保人各保存一份。
菏泽市医疗保险事业中心异地就医管理科联系电话：0530-5190626
附件9：
菏泽市长驻异地或异地安置登记备案
注销申请
参保人员 ，身份证号 。本人需要自 年 月 日起返回菏泽市行政区域内连续居住一年以上，现申请注销长驻异地或异地安置登记备案信息。
本人(代办人)签字：
年 月 日
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附件10：
菏泽市基本医疗保险转诊转院登记备案表
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姓 名
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性 别
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参保单位
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参保类别
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□ 职工 □ 居民
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身份证（社保卡）复印件粘贴处
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身份证号码
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联系电话
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转诊地（市）
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疾病名称
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基本病情及转诊理由
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医师签字： 年 月 日
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医院医保办意见（章）：
医保办主任签字：
年 月 日
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备注：
1、本表一式两份，参保人员、转出医院各一份;
2、办理转诊转院登记备案手续，可通过电话（传真）、电子邮件等便捷申报形式向参保地医疗保险经办机构申报。
菏泽市医疗保险事业中心异地就医管理科联系电话：0530-5190626