各县（市）区医保分局，市医保中心：

    现将《丹东市医保基金即时结算改革实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。                  

丹东市医疗保障局

2025年5月12日

丹东市医保基金即时结算改革实施方案

    为促进医疗、医保、医药协同发展和治理，进一步优化医保基金支付方式与结算管理机制，不断提高结算清算效率，减轻定点医药机构垫付资金压力，根据《关于印发〈辽宁省医保基金即时结算改革实施方案〉的通知》（辽医保办发〔2025〕7号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。

    一、总体目标

    以全国统一的信息平台为支撑，优化医保结算流程，在不需要定点医药机构信息改造、不增加定点医药机构运行成本的前提下，在做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医药机构的需求和能力，以两种实施路径相结合的方式，推进我市医保基金即时结算改革。2025年底前，实现医保基金即时结算定点医药机构全覆盖。

    二、结算内容

    （一）基金范围

    基本医保基金，包括职工医保基金和城乡居民医保基金。

    （二）结算范围

    定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。

    三、实施路径

    结合落实基本医保省级统筹工作安排，保障当期基金运行收支平衡，综合考量定点医药机构规模、资金结算量、医保协议履行情况、信息化水平、定点医药机构对即时结算改革意愿等条件，采用两种实施路径相结合的方式，推进医保即时结算改革。

    （一）优化传统结算方式，压缩月结算时长（路径一）

    最大限度压缩月结算周期，全面压缩医保基金结算清单上传质控、对账、申报、智能审核、请款、拨付等工作时间。从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过15个工作日。

    全市所有定点医药机构适用路径一，即压缩月结时长。

    （二）按日拨付，按月结算（路径二）

    对定点医药机构结算的每笔数据，以基金发生金额的60%为医保基金日拨付额度，划转至定点医药机构，将医保基金拨付提速至“日”。按日拨付办理时限为参保人在定点医药机构办理医保结算起3日内。按月结算即定点医药机构每月15日前对上月医保结算数据进行对账、申报，医保经办机构按规定进行智能审核、扣款、结算，并扣除“按日拨付”金额后，划转至定点医药机构。月结算办理时限为每月申报截止次日起15个工作日内。

    在全市三级定点医疗机构实行试点，发生的本地医保基金结算实施路径二，即按日拨付，按月结算。根据三级定点医疗机构需求确定结算范围，并根据实际情况逐步向其他定点医药机构扩展。

    四、时间安排

    （一）系统升级阶段。2025年5月底前，优化结算流程，升级医保信息系统模块，完成系统改造与数据交互。

    （二）模拟运行阶段。2025年6月底前，所有定点医药机构完成即时结算模拟运行，总结模拟运行中的问题，及时研究推动解决。

    （三）全面实现阶段。2025年12月底前，符合条件的定点医药机构全部实现医保基金即时结算。

    五、工作要求

    （一）加强组织领导

    各级医保部门要充分认识推进医保基金即时结算改革的重要意义，明确职责分工，加强部门协同，定期组织会商,研究解决工作推进中出现的问题，确保改革推进过程中医保基金的收支平衡，保障基金平稳安全运行。

    （二）做好结算保障

    严格落实医保基金预付制度，同步推进即时结算，畅通业务流，梳理基金流，强化信息流，优化医保信息平台功能，全面简化流程和操作。加强医保药品耗材追溯码信息采集及医保从业人员管理，做好与医保支付方式的衔接，按规定落实数据工作组、意见收集、特例单议、谈判协商等工作机制，保障结算工作高效开展。

    （三）健全工作机制

    做好定期调度、工作联络、宣传示范、培训提升四个工作机制的建立和完善。市医保局将定期调度工作进展，及时总结经验，组织工作交流，持续提升改革工作的社会效能。