一、出台背景

为深入贯彻落实《湖南省医疗保障局  湖南省卫生健康委员会关于完善和扩大按病种收费的通知》(湘医保发〔2019〕37号)、《湖南省深化医药卫生体制改革领导小组关于印发湖南省深化医药卫生体制改革2020年重点工作任务及部门责任分工的通知》等有关规定, 为进一步推进我市医疗保险支付方式改革,促进医疗机构合理利用医疗资源,降低参保人员医疗负担,提高医保基金使用效率，结合我市实际，出台了《湘潭市医疗保障局、湘潭市卫生健康委员关于完善和扩大按病种收付费的通知》（潭医保发〔2020〕34号）。

二、主要内容

(一）完善部分现行按病种收付费内容（现行按病种收付费是指《关于在湘潭市公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（潭发改价服〔2017〕415号）制定执行的106个单病种，下同）。根据医疗临床技术及价格变动情况，结合我市临床实践，完善现行慢性硬膜下血肿等28个病种收付费标准等相关内容。

（二）扩大按病种收付费范围。新增胃息肉等54个病种，其中含带状疮疹等4个中医病种。全市二级及以上公立医疗机构全面实施，鼓励有条件的民营医疗机构参照执行。在卫生行政部门允许执业范围内的单病种，各一级医疗机构可向属地医保经办机构申请备案开展单病种收付费工作。

三、单病种结算范围

单病种医疗费用包括患者从确诊入院,按规定的临床路径诊疗规范,达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材等各项医药费用支出,除以下情况外,医院不得在病种费用外另行收费:

1.列入“除外内容”的耗材费用,按基本医疗保险相关政策支付。

2.患者自愿选择单人间、套间、特需病房等超出双人间费用标准的床位费费用,不计入按病种收费标准,由患者自行支付。

四、医疗机构可不按单病种管理的情况

1.参保人员因病情需要转科或转院治疗,并符合转科或转院标准的;

2.参保人员在同一次住院治疗过程中,需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式的;

3.患者在同一次住院治疗过程中,因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因,导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的。

五、新增日间手术按病种收付费

对属于我市单病种收付费范畴并实行日间手术的病种其收费标准按相应单病种收费标准的80%执行，基金支付比例不变。未在我市按病种收付费目录内的，按现行医保住院政策支付。