各县（市）医疗保障局，市社会医疗保险管理局，市本级各定点医疗机构：

  为贯彻落实省医疗保障局《关于印发<2023年全省医保基金监管安全规范年行动方案>的通知》《关于调度医疗保险基金和“三医联动”改革专项审计发现问题整改落实情况的通知》的要求，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金监管领域违法违规行为，市医疗保障局制定了《2023年对开展“免疫三氧血回输治疗”的定点医疗机构进行专项检查的方案》现印发给你们，请认真执行。

  联 系 人：尹桂娟

  联系电话：0434—3223005

  邮    箱：spybjg@163.com

  四平市医疗保障局

  2023年3月31日

2023年对开展“免疫三氧血回输治疗”的定点医疗机构进行专项检查的方案   

  为落实省医疗保障局《关于印发<2023年全省医保基金监管安全规范年行动方案>的通知》《关于调度医疗保险基金和“三医联动”改革专项审计发现问题整改落实情况的通知》的要求，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保基金监管领域违法违规行为，根据群众投诉举报内容，针对四平市本级、三个县（市）开展“免疫三氧血回输治疗”的定点医疗机构进行专项检查行动，特制定本方案。

  一、行动目标

  以党的二十大精神为统领，以基金监管安全规范年工作任务为牵引，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示精神，严厉打击医保基金监管领域违法违规行为，确保医保基金安全高效、合理规范使用、平稳可持续运行，不断提升人民群众的获得感。

  二、检查对象和检查时间段

  开展“免疫三氧血回输治疗”的定点医疗机构，检查时间段是2022年7月1日至2022年12月31日，涉及到被投诉举报的定点医疗机构检查时间段是2022年7月1日至2023年2月28日。

  三、检查内容

  开展“免疫三氧血回输治疗”所涉及的全部医药服务行为和医药费用，检查内容如下：

  1.虚假就医、伪造、变造医学文书、虚构医疗服务行为；

  2.虚记治疗次数、虚记材料费、串换诊疗项目；

  3.未经行政备案审核开展免疫三氧血回输治疗且自行维护医保系统中进行结算报销的；

  4.未按规定执行医疗服务项目价格，含2023年2月13日下发的《关于修订部分医疗服务项目价格的通知》（四医保联〔2023〕1号）；

  5.进销存不符，医用耗材、一次性材料重复收费等的违法违规行为。

  四、行动安排

  （一）准备阶段（2023年3月15日-3月30日）

  部署专项检查行动，并成立由市医疗保障局、市社会医疗保险管理局（以下简称经办局）组成的专项检查行动工作专班，专班设在市医疗保障局，负责督导、协调各县（市）医疗保障局、经办局开展相关工作，做好检查前的各项准备工作，拟定人员分组、细化检查分工等。

  （二）自查自纠阶段（2023年3月31日—4月15日）

  开展“免疫三氧血回输治疗”的定点医疗机构按照本方案的检查内容，认真对照开展自查自纠和整改落实工作，对发现的问题要立行立改，形成问题清单，制定整改措施、整改完成时限。于2023年4月15日前，将自查报告报送至市医疗保障局基金监管科，自查报告须经单位负责人签字并加盖公章。

  （三）抽查复查阶段（2023年4月16-4月30日）

    根据大数据筛查和经办局2023年3月24日下发的有关通知精神结合定点医疗机构自查自纠、举报投诉线索等情况，市医疗保障局将通过抽调行政和经办业务骨干组成抽查复查工作组，对开展“免疫三氧血回输治疗”的重点定点医疗机构和被投诉举报的定点医疗机构进行抽查复查。抽查复查发现自查自纠不到位，仍然存在违法违规使用医保基金行为的，将依法依规从严处理，并公开曝光。

  （四）总结通报（2023年5月1日-5月15日）

  各县（市）医疗保障局要对本次开展“免疫三氧血回输治疗”的专项检查行动形成工作总结，全面总结专项检查行动成果、发现的突出问题及先进工作经验。同时，要聚焦专项检查行动中暴露出的监管盲区和薄弱环节，举一反三，健全完善监管长效机制，确保检查行动取得实效。要边发现、边查处，并及时向社会通报、曝光专项检查典型案例，起到应有的震慑和警示作用，形成全社会关注的良好舆论氛围。于2023年5月15日前，加盖公章以PDF版本发送至市医疗保障局基金监管科邮箱spybjg@163.com。

  五、工作要求

  （一）提高政治站位。各县（市）医疗保障局、经办局、各定点医药机构要始终把维护基金安全作为首要任务，切实增强政治意识，加强组织领导，进一步建立健全内控制度，强化责任意识、法治意识。

  （二）深化部门联动。对自查整改不到位、拒不整改，且抽查复查中存在违法违规行为的定点医疗机构，要启动监管联动机制，医保部门主导，联合卫健、公安、市场监督管理局等七部门开展联合执法。经查实违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，由医疗保障行政部门依法进行行政处罚；违反医保服务协议的，由医疗保障经办局依据协议给予相应处理；涉及其他行业违法违规线索的，及时移交相关行业主管部门处理；涉嫌犯罪的，按相关规定移送司法机关。严惩违法违规行为，以案促改，确保专项检查行动取得实际成效。

  （三）坚持宽严相济。严格按照医保基金监管相关法律法规要求，综合运用司法、行政、协议等手段开展监督检查工作，对自查自纠表现良好，积极落实整改主动退回违法违规金额的定点医疗机构将依法依规从轻处理。对自查整改不到位、拒不整改的定点医疗机构，将依法依规从严处理。

  （四）严肃工作纪律。各县（市）医疗保障局、经办局在检查中要严格遵守各项廉政规定和纪律要求，不得利用工作之便通风报信或刁难检查对象，不得泄露检查对象的商业秘密、技术机密以及举报人信息和患者个人隐私。

  （五）强化社会共治。加大医保基金违法违规案件曝光力度，依托局机关微信公众号、新闻媒体等渠道，及时公开曝光典型案例，发现一起，曝光一起。加强举报奖励政策宣传力度，丰富举报渠道，营造社会公众积极参与基金监管的良好氛围。