一、政策背景与意义  

    为深化基本医疗保险支付方式改革，完善医疗费用结算管理制度，提高医保基金使用效率,探索以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》、《市人民政府办公室关于印发荆门市基本医疗保险按病种分值付费办法（试行）》（荆政办发〔2022〕43号）等相关规定，自2025年1月1日起，在全市试行开展基本医保精神类疾病住院治疗按床日付费。

    二、政策主要内容    

    （一）按床日付费病种

    纳入基本医保按床日付费的精神类疾病为，精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫导致的精神障碍、分裂情感性障碍、精神发育迟滞伴精神障碍等6类。市医疗保障局结合试行情况，可适时增加或减少精神类疾病按床日付费病种。

    （二）按床日付费标准

    根据精神类疾病住院治疗特点，按住院时长将住院医疗费用划分为三个段别：第一段别≤30天，第二段别31-60天（含），第三段别>60天。在此基础上，根据定点医疗机构级别，分段确定按床日付费定额标准：

    一级医疗机构：一段100元/天，二段90元/天，三段80元/天。

    二级医疗机构：一段240元/天，二段180元/天，三段120元/天。

    三级医疗机构：一段320元/天，二段200元/天，三段150元/天。

    其中：省区域医疗中心的定点医疗机构，各段别定额标准在以上基础上分别提高10%；省精神类临床重点专科的定点医疗机构，各段别定额标准在以上基础上分别提高5%；同时获得省区域医疗中心和省精神类临床重点专科的定点医疗机构，各段别定额标准在以上基础上分别提高15%。按床日付费定额标准，年度实行动态调整。

    三、政策实施的关键措施    

    （一）严格运行数据监测。结合精神类疾病医疗临床特点，建立医疗费用动态监测和考核监管机制，重点监测精神类疾病住院参保患者按床日付费入组率、平均住院天数、次均费用、自费比、人头人次比、治疗效果转归、患者满意度等指标。

    （二）规范诊疗行为。各定点医疗机构要严格执行精神类疾病按床日付费病种临床诊疗路径，规范诊疗行为。不得随意减少服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费；不得小病大治；不得将扩大入院指征的门诊治疗参保患者收治入院；不得故意延长住院日；不得通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式分解或转嫁医疗费用。

    （三）强化基金监管。各级医保部门要加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的人头人次比等监管机制。定点医疗机构精神类疾病住院人头人次比，较本定点医疗机构上年度增加0.1及以上的，每增加0.1的在年度结算清算时对本定点医疗机构基本医保实际结算额度降低5%。参保人员住院期间不得享受门诊慢特病待遇。

    四、参保人员需知    

    本市基本医保参保人员在荆门辖区内精神类疾病专科医疗机构和综合医疗机构精神病区发生的住院医疗费用，实行按床日付费。

    五、执行要求    

    根据《荆门市基本医保基金结算暂行办法》有关要求，对精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫导致的精神障碍、分裂情感性障碍、精神发育迟滞伴精神障碍等6类疾病统筹支付医疗费用实行总额预算管理，超出预算总额部分，视基金结余情况予以分担。

    （一）应由参保患者个人承担的住院治疗费用（含个人自负目录外费用），按基本医保住院医疗费用支付比例计算。

    （二）应由基本医保承担的住院治疗费用，以各段别按床日付费定额乘以相应段别累计住院天数，再减去应由参保患者个人承担的住院医疗费用。

    其中，符合以下情形之一的，不适用于按床日付费，执行按DIP付费：

    （一）外伤性精神病患者住院治疗。

    （二）享受非医保政策保障待遇对住院医疗费用予以减免，减免的医疗费用超过住院医疗费用30%及以上。

    （三）住院天数≤7天。

    （四）精神病参保患者合并躯体疾病的，因躯体疾病医疗发生的医药费用累计超过住院费用50%及以上。

    六、政策解读单位    

    本政策由荆门市医疗保障局负责解读，如有疑问，请联系荆门市医疗保障局。