一、出台背景

    为贯彻落实党的二十届三中全会精神，2024年8月23日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号，以下简称《指导意见》），就定点医药机构相关人员医保支付资格管理对象、管理责任、管理流程、申诉渠道、管理措施等五个方面提出指导性意见，要求各省级医疗保障部门根据实际情况组织制定实施细则，细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，在压实定点医疗机构责任基础上，分步骤稳妥实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。为此，省医保局、省卫生健康委、省药品监管局制定了《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》），自2月6日印发之日起实施。

    二、制定原则

    《实施细则》制定过程中，主要把握以下几点原则：

    （一）坚持依法依规。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规，科学制定医保支付资格管理记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，确保有理有据、程序规范。

    （二）坚持宽严相济。《实施细则》明确对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分，并根据行为性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。同时，鼓励改正，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，予以减免记分、缩短暂停或终止期限等。

    （三）坚持突出重点。梳理总结近年来基金监管工作中的一些实践经验，收集吸取兄弟省份经验做法，围绕医保支付资格管理重点难点，细化了记分标准、暂停期限，明确了申诉、修复措施，进一步增强《实施细则》的针对性、操作性。

    （四）坚持协同共治。把医保支付资格管理制度作为加强医疗、医保、医药三医联动和协同治理的重要抓手，《实施细则》明确了医保部门、卫健部门、药监部门及定点医药机构的职责分工，建立了多部门信息沟通、联合惩戒机制，推动形成监管合力。

    三、主要内容

    《实施细则》共十八条，对记分标准、责任认定、记分结果、结果申诉、修复措施等方面做了进一步细化。主要内容如下：

    （一）严格记分标准。《实施细则》在国家医保局指导意见基础上新增了2条“记分标准”：一是相关人员未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，被行业主管部门处理的（不包含吊销医师执业证书），根据责任程度记4-6分；二是同一自然年度内再次出现同一违法违规行为的，根据责任程度记7-9分，进一步突出对违法违规执业和屡查屡犯行为的打击惩戒。

    （二）规范责任认定。《实施细则》在国家医保局指导意见基础上对“责任认定”“结果申诉”2个条款做了细化：一是明确相关责任人员责任确定应充分听取定点医药机构合理意见；二是建立异议申诉渠道，健全争议处理机制，充分尊重医学，尊重规律，实事求是地处理异议和争议，依法维护广大医务人员合法权益，特别强调“可组织第三方专业技术机构或专家组进行评估鉴定”，发挥医疗专家同行评议的作用，确保记分结果公平公正合理，防止“误伤”。

    （三）细化记分处置。《实施细则》在国家医保局指导意见基础上对“记分结果”条款进行了细化，明确不同记分情形的处理措施。其中，记6-8分，给予约谈、通报处理；累计达到9-11分的，分别给予暂停1、3、5个月支付资格；单次记分达到9-11分的，分别给予暂停2、4、6个月支付资格。同时，明确定点医药机构被中止（暂停）或解除服务协议，应一并暂停或终止相关责任人员医保支付资格，对违法违规违约行为不负有责任的相关人员，登记备案状态仍为正常，不影响其医保支付资格。

    （四）压实主体责任。《实施细则》在国家医保局指导意见基础上增加了一条“相关措施”。明确一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止人次达到20％以上50%以下的定点医药机构，可视情况给予暂停结算（拨付）医保基金处理；达到50％以上的定点医药机构，给予暂停（中止）服务协议处理，进一步压实定点医药机构管理主体责任。

    （五）突出教育引导。《实施细则》在国家医保局指导意见基础上细化“修复措施”条款，明确了修复途径，对参加线上线下学习培训、主动参与医保管理工作、举报违法违规使用医保基金行为的人员，可以采取减免记分、缩短暂停或终止期限等修复措施，鼓励相关人员积极改正，主动参与医疗保障工作，进一步树立教育为主、惩戒为辅的鲜明导向。