各县、区卫生局，市属各定点医疗机构:

    我市新农合制度运行八年来，参合患者外伤住院补偿人数逐年上升，但由于致伤原因复杂、外调任务重、调查取证难、医药费用控制难度大等原因，直接影响了我市新农合“即时结报”制度的正常运行，同时也加大了新农合基金的支出风险。为了有效加强对新农合外伤住院患者的规范管理，使有限的新农合基金发挥最大效益，根据《兰州市人民政府关于印发兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》等相关规定，并结合实际，就进一步加强我市新农合外伤患者住院补偿管理工作的相关事宜通知如下，请遵照执行。

一、调查主体

新农合外伤住院患者调查取证工作，由县区新农合管理机构牵头，各级定点医疗机构医保科、各乡镇新农合管理办公室配合完成。市农合局负责监督稽查工作。

二、上报程序

新农合外伤患者住院调查，实行“一周一报”制度。各级定点医疗机构医保科需将本院所有新农合外伤患者的姓名、住址及外伤发生时间、地点、产生原因等情况，一周一次报参合农民所在县区新农合管理机构;乡镇卫生院、社区卫生服务中心需在24小时内报告所属乡镇新农合管理办公室，以便及时开展调查、取证、确认。

三、调查范围

凡是参合农民外伤住院患者，包括生产、生活中因意外伤害、故意伤害、自然灾害所致的外伤和服毒患者，均需调查认定。

四、补偿范围:

（一）在农业运输过程中，因使用农业机械、工具、农具、农用拖拉机、农药等造成的伤害、中毒及自身原因造成的摔跌伤;

（二）因日常生活、学习、行走、骑车(自行车、电动电瓶车、三轮车等非机动车辆)等原因，在没有其他交通车辆相撞或责任方所致的情况下造成的自方摔跌伤;

（三）在日常生活学习过程中发生的无他方责任的烧伤、电击、烫伤、中毒(服毒自杀除外)等伤害;

（四）年老体弱者因疾病造成的摔伤;

（五）未成年人及智障患者在学习、劳动等活动中非故意对自身造成伤害的;

（六）动物致伤的住院治疗费用，但不包括疫苗接种、血清注射等预防性治疗费用;

（七）因雷击、火灾、水灾、地震等不可抗力造成的伤害;

（八）见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤者(需提供县级或县级以上政府部门出具的情节证据)。

五、不予补偿范围:

（一）因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、性传播、违法犯罪、服毒(精神病患者除外)、戒毒等所造成的外伤医疗费用;

（二）因受雇佣、工伤、交通、医疗事故及其他责任事故造成的外伤。

六、取证类型

（一）院内巡查。针对多数外伤患者在本县各级医疗机构就医的特点，县区新农合管理机构根据医疗机构提供的信息每周二次对住院的外伤患者进行巡查，主要核对患者医疗证、身份证、户口簿等证件，查阅入院资料、察看患者体征、询问伤者及相关人员等方法来判断外伤性质。 

（二）入户调查。可采用入户、走访周边群众、查看伤口、调阅病历等多种方式进行。

（三）外部联合。与县交警大队和乡镇交警中队协商，建立交

通事故信息互通机制，及时掌握第一手资料，为确定是否属于补偿范围提供依据。如经公安交警部门进行现场勘察或处理的外伤事故，患者或委托人可直接携带公安交警部门出具的《事故责任认定书》和《调解协议书》或交警部门出具的赔偿证明，到县新农合管理局备案审批。

七、规范管理

（一）意外伤害病人住院医疗费用补偿，实行补偿前公示制度。

县内接诊机构(乡镇合管办负责县外就诊者)每月公示一次，公示期15天，公示内容为:拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号，受伤时间、地点和详细原因，经治医疗机构、住院医药费用，拟补偿额等情况。县级经办机构应对有关情况进行调查核实。公示结束后，县级新农合经办机构方可出具《兰州市新农合外伤补偿调查审批表》手续。

（二）定点医疗机构接诊参合农民外伤住院患者时，实行首诊医生负责制。首诊医生要将患者或家属所陈述的外伤原因及经过及时如实记载，并在3日内通知参合患者或家属到本院医保科登记备案，以便及时开展调查、取证。首诊医生未及时告知而造成患者不能补偿的，由其本人或定点医疗机构承担相关补偿费用。

（三）主管医师要如实详细记录患者的外伤原因、受伤经过等，不能简单笼统地用“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因外伤所致”等词进行描述，更不能按照患者意愿随意篡改外伤原因。一经查实，新农合管理机构将不予支付补偿款，对已经支付的补偿要全部予以追回并追究相关人员的责任，必要时在全县甚至全市进行通报批评，情节严重、故意出伪证的交由司法机关依法处理。

（四）新农合报销时，必须出具《兰州市新农合外伤补偿调查审批表》，注明致伤时间、地点、详细过程及发生原因、责任说明，并承诺“如所述情况不实，由本人承担一切责任。”、签字或按手印。须有负责治疗的责任医生签字，由村（居）委会进行调查了解，初审确认所致外伤属于新农合补偿范围后，填写是否属实的意见并加盖公章。再由乡镇合管办、县区新农合管理机构逐级审查、复核，进一步确认、填写同意报销意见，加盖公章。确认不属新农合补偿范围的，不予出具本证明。

（五）外伤患者在已启动直报的市或县级定点医疗机构出院结算时，须向定点医院提交上述填写完整的《兰州市新农合外伤补偿调查审批表》，由定点医疗机构即时结算报销。事后定点医疗机构应向相应的市或县区新农合管理机构（办）提交《兰州市新农合外伤补偿调查审批表》、病历复印件及其他规定材料。定点医疗机构对未提供《兰州市新农合外伤补偿调查审批表》的外伤患者不予即时报销，并告知其回本县区新农合管理机构办理复核报销所需相关手续。

（六）外伤患者在未启动直报的省级定点医疗机构或省外医疗机构出院后，应向县区新农合管理机构提交诊断证明、住院发票（原件，复印件无效)、住院费用清单、《申请审批表》、医疗证、患者身份证及复印件、医院出具的病历复印件（须加盖医院公章）及其他规定材料。县区新农合管理机构对外伤参合人员的相关材料认真进行审查、复核，分析入院记录、住院病历复印件及致伤原因说明，确认所致外伤属于新农合补偿范围的，审核后出具《兰州市新农合外伤补偿调查审批表》审批手续，由参合农民所在乡镇卫生院手工录入报销系统进行报销，并保存好有关报销证明材料备查。同时参加意外伤害商业保险的原则上凭原始住院发票先申请新农合补偿，然后凭加盖县区新农合管理机构公章的住院发票、清单、出院小结和补偿结算单的复印件到保险公司报销。

（七）外伤住院医药费用不纳入大病补偿。

八、相关事项

（一）外伤住院患者需填写《兰州市新农合外伤补偿调查审批表》，经调查符合补偿条件的审批后予以补偿，不符合补偿条件的存档备案，并及时答复当事人。

（二）意外伤害申请材料是意外伤害责任确认的重要客观依据。县区新农合管理机构、乡镇合管办、村（居）委员会和各级定点医疗机构要本着高度负责的工作态度，仔细鉴别、认真核查，公正客观地出具相关材料，不得粗心马虎、杜绝搞形式走过场。对县区新农合管理机构、乡镇合管办、定点医疗机构和村（居）委会等有关工作人员在办理意外

伤害医疗费用补偿过程中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、提供虚假证明;虚假报告，造成新农合基金流失的，除追回全部补偿款外，视情节轻重分别给予通报批评、3倍的罚款、取消证明人当年享受新农合待遇等处罚，提请主管部门或县纪检委监察机关按规定给予责任人党纪、政纪处分;情节严重，触犯法律的，移交司法机关追究刑事责任。

（三）市农合局要加大对新农合意外伤害报销补偿各个环节工作的稽查力度。实行举报监督制度，举报电话: 0931-4806202， 0931-4808493。

（四）县区新农合管理机构必须在接到患者调查报告30个工作日内完成调查工作，报销单位在接到患者审批手续等完整资料当天完成审核报销工作。在患者出院3个月以上未完成调查工作者相关单位要向市农合局做出书面解释，超过半年仍未到直报机构报销者要上报市农合局备案，跨年度作废。

（五）本通知自发文之日起实施。由兰州市新农合管理局负责解释。

《兰州市新型农村合作医疗外伤管理规定（修订稿）》（兰卫农发〔2010〕325号）同时废止。 

附件：《兰州市新农合外伤补偿调查审批表》

二○一一年八月三日