一、出台背景

为贯彻落实党的二十届三中全会精神，8月23日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），就定点医药机构相关人员医保支付资格管理对象、管理责任、管理流程、申诉渠道、管理措施等五个方面提出指导性意见，要求各级医疗保障行政部门将相关人员医保支付资格纳入监管，加强对医疗保障经办机构的监督管理，规范指导经办机构做好定点医药机构医保支付资格管理工作。

二、政策依据

按照国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）要求，依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）等法律法规规章，省医保局、省卫生健康委、省药品监管局制定了《河北省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称“《实施细则》”）。

三、主要内容

《实施细则》共11章62条：

第一章总则，主要为制定依据、适用范围及原则。

第二章责任分工，明确了医疗保障、卫生健康、药品监管行政部门，以及医保经办机构、定点医药机构各方责任。

第三章协议管理，包括完善定点医药机构服务协议，定点机构相关工作落实情况与协议续签等挂钩。医保经办机构制定完善相关人员服务承诺书、记分处理通知书等文书；做好记分管理、信息核查等工作；相关人员获得医保支付资格的方式途径；健全完善定点医药机构绩效考核机制，将相关人员医保支付资格管理情况纳入考核范围等。

第四章服务承诺，包括相关人员的范围，以及作出服务承诺的内容，明确出现违反服务协议、违背服务承诺的行为，医保经办机构可按照记分规则对相关人员记分。

第五章登记备案，明确了登记备案内容，登记备案状态（正常、暂停、终止），正常的医保基金予以结算，暂停或终止的医保基金不予结算（急诊、抢救等特殊情形除外）。同时，明确不具备相关执业资质即不具备医保支付资格。要求各级医保部门不得设置行政许可等规定，提高医保支付资格登记备案条件。

第六章记分规则，明确为“一人一档”记分管理，相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。相关人员记分建立在医保部门作出行政处罚或协议处理的基础上，并分别确定一般责任者、重要责任者、主要责任者，相关责任人员责任确定应充分听取定点医药机构合理意见。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四个档次，均结合轻重层次及涉及的责任金额进行记分，其中欺诈骗取医保基金的，对一般责任者、重要责任者、主要责任者，一次记12分。

第七章管理措施，明确了对不同记分数值情况的八种处理措施，其中1-8分期间的不予暂停资格，给予相应整改学习、约谈、通报、公开分数处理；累计达到9-12分的，分别给予暂停2、3、5个月支付资格，终止1年支付资格处理；单次记分达到9-12分的，分别给予暂停4、6、10个月支付资格，终止3年支付资格处理。

多点执业（就业）相关人员，在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的，在其他执业（就业）的定点医药机构登记备案状态自动调整为暂停或终止。更换新的执业（就业）地的，暂停或终止期限内不予登记备案。

定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。实时将相关人员支付资格暂停、终止情况通过大屏、公示栏、挂号平台等方式公开，确保参保人员及其家属在就医购药等医疗服务过程中充分知晓。

第八章修复恢复，明确了修复途径，包括线上线下学习培训修复和现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等修复。同时明确了修复提出时间及医保经办办理时限。

第九章异议申诉，明确了相关人员对记分或资格状态存在异议时的救济渠道。

第十章审核结算，要求经办机构加强医保基金审核结算、督促定点医药机构及时维护相关人员医保支付资格状态，并通过智能审核、人工审核等方式核查定点医药机构医保费用。

第十一章附则，明确了责任金额以及《实施细则》时效相关内容。

四、重要意义

制定《实施细则》，是贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府加强医保基金监管决策部署的必然要求，是医保基金监管长效机制建设的一项标志性成果，是完善医保基金监管制度体系的重要一环，有利于进一步促进医务人员规范使用医保基金的主观能动性，自觉管好处方“一支笔”，有效防止相当部分违法违规问题的发生，维护遵规守法医务等相关人员的权益，在治理违法违规使用医保基金问题“去存量、控增量”的关键阶段，对做好医保基金监管工作意义重大。

相关政策

河北省医疗保障局 河北省卫生健康委员会 河北省药品监督管理局关于印发《河北省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的通知