国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2017〕537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）订了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
（2017年县医院适用版）
一、原发性高血压临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10xx11）。
（二）诊断依据
根据《中国高血压防治指南（2010年版）》、《内科学（第八版）》（葛均波 徐永健主编，人民卫生出版社）、美国高血压指南（JNC8）及欧洲动脉高血压管理指（ESH/ESC）。
1. 高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。规范的血压测定方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。
2.根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级（见表1）。
表1 血压分类水平和定义
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类别
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收缩压（mmHg）
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舒张压（mmHg）
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正常血压
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＜120
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和
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＜80
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正常高值血压
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120-139
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和（或）
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80-89
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高血压
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≥140
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和（或）
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≥90
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1级高血压（轻度）
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140-159
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和（或）
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90-99
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2级高血压（中度）
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160-179
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和（或）
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100-109
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3级高血压（重度）
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≥180
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和（或）
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≥110
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单纯收缩期高血压
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≥140
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和
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＜90
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注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别为准。
3.寻找心血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，按心血管风险分层（见表2）：
表2 高血压患者心血管危险分层
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其他危险因素和病史
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血压水平
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1 级高血压
SBP140-159mmHg
或DBP90-99mmHg
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2 级高血压
SBP160-179mmHg
或DBP100-109mmHg
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3 级高血压
SBP≥180mmHg
或DBP≥110mmHg
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0个
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低危
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中危
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高危
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1-2个其他危险因素
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中危
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中危
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很高危
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≧3个其他危险因素或靶器官损害
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高危
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高危
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很高危
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临床并发症或合并糖尿病
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很高危
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很高危
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很高危
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危险因素：年龄男性＞55岁、女性＞65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管疾病家族史、肥胖；靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病；
4.除外各种继发性高血压。
（三）进入路径标准。
1. 第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10xx11），3级高血压或需要住院的1-2级高血压患者。
2.除外儿童青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）基本检查：血常规、尿常规、便常规+潜血。
（2）常规血生化检查：血生化（钾、钠、钙、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐）；估算的肌酐清除率或肾小球滤过率；
（3）心电图、胸片、心脏超声。
2.根据患者病情进行的检查项目
餐后2h血糖、糖化血红蛋白或口服糖耐量试验（当空腹血糖>6.1mmol 时测定）、同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）；24 小时动态血压监测(ABPM)、颈动脉超声、眼底、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等、肾和肾动脉CT或超声。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。
（六）治疗方案的选择
根据患者心血管危险程度和具体情况决定治疗方案。
1.非药物治疗（生活方式干预）：对于所有高血压患者，减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；减少脂肪摄入；戒烟限酒；增加运动；减轻精神压力，保持心态平衡，规律及充足的睡眠。
2.高血压的药物治疗：
（1）降压药物应用基本原则：小剂量开始，优化选择长效制剂、联合用药和个体化。
（2）常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和b受体阻滞剂五类。此外，a-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。
（3）降压药物的联合应用：2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。
3.调脂治疗：首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性生活方式3-4 月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，根据血脂异常的类型选择药物种类，胆固醇升高为主的患者首选他汀类药物。
4.抗血小板治疗：高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d）进行一级预防。高血压伴缺血性心血管疾病可用小剂量阿司匹林（75mg～100mg/d）进行二级预防。
5.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
无。
（八）手术日。
无。
（九）术后恢复。
无。
（十）出院标准。
1.血压水平得到有效控制。
2.症状改善。
3.无其他需要继续住院的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.血压难以控制，考虑难治性高血压。
2.考虑继发性高血压，需进一步检查明确诊断。
3.治疗过程中病情加重，需要转科或延长住院时间。
二、原发性高血压临床路径表单
适用对象：第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10xx11）
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 7-10 天
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时间
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住院第１天
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住院第２天
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住院第３天
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诊
疗
工
作
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□ 完成病史采集与体格检查
□ 监测血压、心率、呼吸、药物反应等情况
□ 描记心电图，评价初始心电图
□ 上级医师查房：危险性分层，靶器官损害和治疗效果评估，制订诊疗方案
□ 完成病历书写
□ 高血压常规药物治疗
□ 完善常规检查
□ 与继发性高血压相鉴别
□ 监测血压，重症患者入住CCU
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□ 上级医师查房：评价靶器官损害
□ 完成病历、病程记录、上级医师查房记录
□ 监测血压、心率、呼吸、药物反应、药物副作用等情况
□ 继续或调整高血压药物治疗
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□ 上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案
□ 测血压、心率、呼吸、药物反应、药物副作用等情况
□ 继续和调整药物治疗
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 高血压常规护理
□ 一级护理或二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 持续心电监测（必要时）
□ 根据血压水平和危险分层、并发症及合并疾病酌情加用降压药物
□ 阿司匹林（酌情）
□ 调脂治疗：他汀类药物（酌情）
临时医嘱：
□ 描记“18导联”心电图，胸部影像学检查
□ 血常规、血糖、肝功能、肾功能、电解质、血脂四项、尿酸、尿常规
□ 超声心动图
□ 眼底检查
□ 24小时动态血压监测、24小时心电图（选做）
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长期医嘱：
□ 高血压常规护理
□ 二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 持续心电监测（必要时）
□ 降压药物
□ 阿司匹林（酌情）
□ 调脂治疗：他汀类药物（酌情）
临时医嘱：
□ 餐后血糖或糖化血红蛋白（选做）
□ 颈动脉超声（选做）
□ ABI或PWV（选做）
□ 肾、肾动脉CT或超声（选做）
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长期医嘱：
□ 高血压常规护理
□ 二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 降压药物
□ 阿司匹林（酌情）
□ 调脂治疗：他汀类药物（酌情）
临时医嘱：
□ 实验室检查异常指标复查
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护理工作
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□ 入院宣教和疾病防治教育
□ 完成病人心理和生活护理
□ 安排各项检查时间
□ 完成日常护理工作
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□ 配合医疗工作
□ 生活与心理护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导患者的康复和锻炼
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□ 生活与心理护理
□ 一级及二级预防宣教
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变异
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□无□有，原因：
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□无□有，原因：
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□无□有，原因：
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护士
签名
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医师
签名
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时间
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住院第4-6天
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住院第7-9天
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住院第8-10天
（出院日）
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诊
疗
工
作
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□ 上级医师查房：危险分层与靶器官损害的评估
□ 确定下一步治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
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□ 上级医师查房与诊疗评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 治疗效果、预后和出院评估
□ 确定患者是否可以出院
□ 康复和宣教
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如果患者可以出院：
□ 通知出院处
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 将“出院总结”交给患者
□ 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗
□ 一级与二级预防的方案
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 高血压护理常规
□ 二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 根据临床评估酌情调整降压药物
□ 阿司匹林（酌情）
□ 调脂治疗：他汀类药物（酌情）
临时医嘱：
□
□
□
□
□
|
长期医嘱：
□ 高血压护理常规
□ 二级护理
□ 低盐低脂饮食
□ 降压药物
□ 阿司匹林（酌情）
□ 调脂治疗：他汀类药物（酌情）
临时医嘱：
□ 心电图、肝功能、肾功能、电解质、血常规、尿常规
□
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出院医嘱：
□ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）
□ 监测血压心率
□ 控制高血脂、糖尿病等危险因素
□ 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□ 定期复查
□
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护理工作
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□ 心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者的治疗与活动
□ 一级及二级预防教育
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□ 心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者的治疗与活动
□ 一级及二级预防教育
□ 出院准备指导
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□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项
□ 出院指导
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变异
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□无□有，原因：
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□无□有，原因：
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□无□有，原因：
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护士
签名
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医师
签名
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