一、起草背景

    为进一步促进中医药传承创新发展，推进中医医保支付方式改革，根据《江西省医疗保障局 江西省财政厅 江西省卫生健康委员会 江西省中医药管理局关于做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作的通知》（赣医保字〔2024〕48号）相关要求，市医保局牵头起草了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试行的通知（征求意见稿）》（以下简称《通知》）。

    二、起草过程

    吉安市医疗保障局在深入研究《江西省医疗保障局 江西省财政厅 江西省卫生健康委员会 江西省中医药管理局关于做好中医优势病种按疗效价值付费医保支付管理改革试行工作的通知》（赣医保字〔2024〕48号）文件精神的基础上，梳理了湖南省和湖北省等地区的中医优势病种按疗效价值付费政策，结合我市实际，牵头起草了《通知》，该征求意见稿已向全市医保部门和住院定点医疗机构征求意见，并多次与市卫生健康委沟通完善。

    三、主要内容

    《通知》共五大部分。

    （一）基本原则。遵循“支持中医技术发展、确保医疗服务质量、改善群众就医体验、提升基金使用效率”的原则，对部分以中医药治疗为主的中医优势病种实施按疗效价值付费，在DIP付费下更好体现中医服务价值。

    （二）实施范围。明确按疗效价值付费的医疗机构范围、纳入病种范围、纳入病例范围。第一批建立入院标准和出院疗效判定标准的25个病种纳入中医优势病种范围，实施按疗效价值付费。

    （三）报备流程。明确符合实施范围的医保定点医疗机构按规定向属地卫生健康管理部门进行中医优势病种报备，市本级医保定点医疗机构向市卫生健康委进行报备。

    （四）收治流程和医保结算。明确按疗效价值付费病例付费按对应DIP病种计算，不执行DIP医疗机构系数与费用偏差病例分值调整；定点医疗机构需规范结算，主动退出按疗效付费的病例应主动向医保经办机构报备；同时加强按疗效价值付费监管，被认定中医治疗失败的病例全额扣减应拨付金额。

    （五）有关要求。从加强培训指导、严格收治管理、开展监测分析和强化宣传引导等4个方面，建立多方协调机制推动各项措施落地见效。