各区县（市）卫生（计）局、财政局：
为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称”新农合”）支付制度，合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，切实提高农村居民医疗保障水平，结合我市实际，特制定《沈阳市新型农村合作医疗支付方式改革工作方案（试行）》，请各单位认真贯彻执行。
沈阳市卫计委 沈阳市财政局
2015年6月26日
沈阳市新型农村合作医疗支付方式改革
工作方案（试行）
为贯彻落实省卫计委等7部门《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见》（辽卫发〔2014〕57号）及省卫生计生委、财政厅《转发国家卫生计生委、财政部关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（辽卫发〔2015〕21号）要求，切实做好我市新农合支付方式改革工作，特制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。
二、基本原则
——总额控制、收支平衡。根据当年新农合统筹基金总量，充分考虑近三年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等测算并确定支付标准。科学规划年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。
——合理支付、风险分担。建立政府部门、新农合经办机构、医疗机构共同参与的对话沟通机制，协商确定基金支付方式。建立激励约束与风险分担机制，既要切实维护参合人员利益，也要使医疗机构获得合理的补偿，鼓励医疗机构有效控制医疗费用，提高资金使用效益。
——综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时调整预付总额，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。要根据经济发展水平、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素对支付标准进行动态调整。
——强化监管，保证服务水平。发挥卫生、财政、审计等多部门对医疗服务的协同监管作用，运用行政、经济、管理等多手段，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标。
三、工作目标
（一）到2015年6月底，全市4个县级公立医院综合改革试点县（市）要完成按病种、按床日、按人头付费等为主并在统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作。其他地区于6月底前开展试点。
（二）到2015年底，实现在全市所有统筹地区全面实施的目标，门诊费用总额预付要覆盖所有的乡（镇）、村两级定点医疗机构；按病种付费要覆盖所有的县、乡（镇）两级定点医疗机构，并逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。
四、工作内容
（一）门诊费用支付改革。在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。
1. 确定门诊统筹费用额度。各地区可以根据乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算，同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素确定各个机构及全地区门诊统筹费用额度。对村卫生室可探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务的方式。在开展乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费。门诊统筹基金不超过当年筹资总额的30%。
2. 门诊统筹费用支付方式。按照“年初预算、分批拨付、绩效考核、总额控制、超支不补、结余下转、定期考核、违规扣减”的原则，将门诊统筹基金以总额预付的方式分配给乡镇卫生院包干使用，用于县内参合农民在本院（含辖区定点村卫生室）的门诊医疗费补偿，当地合管办每季度与乡镇结算一次。季度门诊基金如果结余，结余部分滚存到下一季度使用，季度门诊基金如果超支,超支部分由乡村两级定点医疗机构承担，但乡镇卫生院不得再将门诊费用总额控制指标分解到本院各临床科室和新农合定点卫生室。
3. 门诊统筹费用构成与分配原则。门诊统筹费用分为门诊统筹基金和风险基金二部分。各地区确定门诊统筹费用总额后，将20%作为风险基金，用于抵御本地区门诊基金透支风险，并视年度全地区质量考核情况及门诊统筹费用运行情况予以拨付。将门诊统筹费用的80%作为门诊统筹基金，并分“固定支付基金”和“考核基金”二部分。“固定支付基金”按季度拨付乡镇卫生院，“考核基金”根据每季度考核结果拨付。通过群众满意乡镇卫生院验收的单位和开展签约服务的村卫生室，“固定支付基金”不低于门诊统筹基金的80%，其余单位“固定支付基金”不得高于门诊统筹基金的70%。
（二）住院费用支付改革。在县、乡（镇）两级医疗卫生机构要积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。
1. 按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。各地区要根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在重大疾病保障病种及卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。
2. 按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。各地区要在严格执行重性精神病及麻风病按床日付费标准的同时，结合本地实际确定按床日付费病种及标准。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。
（三）建立并完善支付方式的评价和监管措施
要根据不同的新农合支付方式特点，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系。各地区要结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法。
在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。
对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。
五、保障措施
（一）落实责任。各统筹地区卫生、财政部门要密切协作，按照上级要求，研究制定当地新农合支付制度改革实施方案并组织实施，加强对医疗机构服务行为、服务质量以及协议执行情况的监督检查、考核评估和审计。市卫计委、财政局将对各地区工作进行指导和督促检查。
（二）强化监管。要加大对医疗机构的监管力度，规范医疗行为，提升服务质量，建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，加强运行分析，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，认真总结经验，及时发现问题，研究解决对策，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。
（三）加强宣传。各地要加强对新农合住院费用支付制度改革的宣传发动工作，广泛利用广播、电视、报纸、网络等媒体及宣传栏、咨询热线，采取走村入户等各种方式，使参合人员和医疗机构充分了解新农合支付制度改革的重大意义、主要内容，充分调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性，为新农合支付制度改革的顺利实施营造良好的舆论氛围和社会环境。