各县（市、区）卫生局，市一院、市二院、市中西医结合医院：

    现将《滁州市新农合市级定点医疗机构按病种付费试点工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

二0一一年六月二十一日

滁州市新农合市级定点医疗机构按病种付费试点工作实施方案

    为贯彻落实国家和省医药卫生体制改革精神，完善我市新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），进一步规范定点医疗机构服务行为，有效控制医药费用不合理增长，切实减轻参合农民医疗负担，确保新农合基金收支平衡，根据省卫生厅《关于开展新农合住院按病种付费的指导意见》（皖卫农〔2010〕50号)的精神，决定开展新农合市级定点医疗机构按病种付费试点工作，特制定本方案。

一、基本原则

合理补偿新农合定点医疗机构医疗服务成本，控制医药费用的不合理增长；提高参合病人的医疗费用补偿待遇；简化参合病人的报销手续和新农合经办机构与定点医疗机构的结算程序。

二、总体目标

对市级新农合定点医疗机构逐步采取“大病按病种付费”和“常见病按总额付费”相结合的方式支付其垫付的住院补偿款，在对定点医疗机构服务成本的合理补偿的同时，进一步提高基金支出的可预见性和可调控性，进一步提高参合患者的补偿待遇。

三、试点范围

滁州市第一人民医院、滁州市第二人民医院、滁州市中西医结合医院

四、病种的选择

原则上选择医疗费用较高、出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切、个体差异较小的12个病种开展试点。我市开展的12个病种有：病态窦房结综合症（重度房室传导阻滞）、心脏瓣膜病变、乳腺癌、宫颈癌、食道恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、结肠癌（含直肠上段）、直肠中下段癌、支气管肺癌、贲门恶性肿瘤（胸外）、贲门恶性肿瘤（胸外）、慢性肾衰（血液透析）。

五、补偿办法及付费标准

（一）列入试点按病种付费范围同时符合以下条件：患者参加新农合；患者在试点医院救治；所患疾病出院诊断符合；患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医疗费用（即从诊断入院到按治疗标准出院发生的各项医疗费用）。

（二）总定额的核定。同组疾病的费用标准定额取全省同级同类医疗机构住院诊疗的平均费用。本次制定的单病种价格是指患者从确诊入院，按临床路径最终达到临床疗效标准出院，整个治疗过程发生的各类诊治费用，包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料等。

（三）新农合基金支付定额的确定。基金支付定额为病种费用定额×60%，其中慢性肾衰血液透析每次定额补助350元。对于同一诊断的每例病人，新农合基金支付给医疗机构该病种的定额补偿金不变，超出定额的医疗费用由医疗机构支付60%。

对于没有走完临床路径的病例，如其实际住院费用少于该病种定额费用的50%或住院天数不足该病种平均住院日的一半，基金则按其实际费用的60%给予支付。

使用有国产替代品的进口材料或体内装置，超出国产价格以上部分的费用，基金不予支付。

（四）患者自付比例的确定。参合病人按40%的比例自付当次住院实际发生的医药费用，其中慢性肾衰血液透析每次定额支付100元。

（五）新农合基金实行按病种付费，不受安徽省新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制。

（六）单病种分类定额标准，新农合基金支付定额见下表：

序号 病种 关键治疗技术 每例费用定额（元） 新农合支付比例/定额（元）

试点医院 备注

1 病态窦房结综合症、重度房室传导阻滞 单腔起搏器植入 28000 60% 市一院

已含起搏器费用

双腔起搏器植入 42000 60%

2 心脏瓣膜病变 单瓣置换术 36000 60% 市一院

已含瓣膜费用

双瓣置换术 60000 60%

3 乳腺癌 乳腺癌根治术 12000 60% 市一院、市二院、市中西医结合医院

4 宫颈癌 全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术

12000 60% 市一院、市二院、市中西医结合医院

5 食管恶性肿瘤 食管癌切除胃代食管吻合术 31000 60% 市一院、市二院、市中西医结合医院 已含吻合器费用

6 胃恶性肿瘤 根治性近端远端胃大部切除术 22000 60% 市一院、市二院、市中西医结合医院 已含吻合器费用

7 结肠癌（含直肠上段） 根治性结肠癌切除术 22000 60% 市一院、市二院、市中西医结合医院 已含吻合器费用

8 直肠中下段癌 根治性直肠癌切除术 23000 60% 市一院、市二院、市中西医结合医院 已含吻合器费用

9 支气管肺癌 全肺、肺叶、肺段切除术 23000 60% 市一院、市二院、市中西医结合医院

10 贲门恶性肿瘤（胸外） 贲门癌根治（食管胃吻合术） 27000 元 60% 市一院、市二院、市中西医结合医院 已含吻合器费用

11 贲门恶性肿瘤（普外） 全胃、近端胃大部切除术 22000 元 60% 市一院、市二院、市中西医结合医院 已含吻合器费用

12 慢性肾衰（血液透析） 血液透析 450 350 市一院、市二院、市中西医结合医院 含血液透析所需药品费用

注：表中的恶性肿瘤病种的费用定额不含术前和术后放化疗费用。

六、医疗费用和补偿费用的结算方式

（一）病人与医疗机构之间的结算。患者办理入院手续时，医疗机构要向农民发放《按病种付费知情告知书》，让农民知晓实行按病种付费的定额标准、补偿标准和自费比例、费用，按照定额标准的自付比例预交住院费用。当实际住院费用超过定额时，再按相同比例续缴预交金。出院时按比例结算，多退少补。

（二）医疗机构与新农合管理经办机构的结算。按照即时结报管理流程，由经治医疗机构为患者垫付的新农合补偿款，经治医疗机构定期与县（市、区）新农合管理中心结算，后者定期补还医疗机构。医疗机构结报时除提供一般结报处理外，还需提供有病人或其家属签字的《按病种付费知情告知书》。

（三）按单病种管理的参合患者，在治疗期间患者或家属要求转院的，自动退出按病种付费管理程序，按照新农合正常住院补偿比例结算费用。

七、工作要求

（一）加强试点工作的组织领导。新农合支付方式改革是深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展的重要内容，是控制医药费用不合理增长、保护参合患者利益的重大举措，省卫生厅已列入民生工程新农合单项考核的指标、列入公立医院改革成效的评估监测指标。因此，各试点医疗机构要高度重视新农合按病种（诊断相关组）付费试点工作，要成立领导组织和技术指导组织，完善试点工作的领导机制和责任机制，加强对试点工作的指导、评估和监督，确保试点取得成功。各县（市、区）新农合管理中心和试点医疗机构要加强按病种付费试点工作的宣传，特别是试行的病种、补偿费用等，让农民知晓实行按病种付费试点工作是新农合控制医疗费用增长，减轻农民医药费用负担，得到更多实惠的又一惠民措施。

（二）实行协议管理，保证医疗质量。试点医疗机构要书面承诺严格按照标准化诊疗方案收治患者，保证医疗安全和医疗质量。要严格执行医师版的临床路径，将临床路径中患者应该知情和配合的有关内容以《临床路径（患者版）》的形式告知患者。实行首诊负责制，严禁医疗机构拒收、推诿重症病人；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用，病人在本院住院前2日内的门诊检查费用必须纳入住院费用一并计算；严禁以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由将符合病种付费指征、符合临床路径的患者转换成不按病种付费的类型；要严格执行单病种出院标准，防止医疗机构诱导或强迫病人“未愈出院”，或将重症患者分解住院。严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害病人利益或增加新农合基金支出。

（三）强化指导和监督。市卫生局定期组织医政管理人员与新农合管理人员现场检查和指导试点医疗机构对实行按病种付费的执行情况，监督医疗机构是否严格执行了标准定额收费和临床路径（标准化诊疗方案），特别是大病病人的治疗。建立参合病人举报投诉制度，鼓励病人依法维权。

（四）强化内部管理。实行按病种（诊断相关组）付费试点工作的试点医疗机构要加强自身管理，控制疾病费用增长的关键环节，切实有效控制医疗费用增长。要严格执行价格政策，坚决杜绝提高收费标准、分解收费和自立收费项目等行为发生。

（五）实行责任制和责任追究制。对实行的病种未执行实行按病种付费的，降低医疗质量的，弄虚作假、串换病名等各种形式的违规行为，新农合基金不予支付违规补偿金，视其违规情况，对医疗机构给予警告、限期整改、暂停或取消定点资格处理；对当事人视其情节，给予党纪政纪处理，触犯刑律的，移交司法机关处理。

本实施方案由市卫生局负责解释，自2011年7月1日起施行。