区政府各相关委、办、局，各街道办事处，新泾镇政府，各相关单位：
现将《2025年长宁区医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
上海市长宁区医疗保障局
2025年3月24日
2025年长宁区医疗保障工作要点
2025年，长宁区医疗保障工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照市委、市政府、区委、区政府和国家医保局、上海市医保局部署要求，坚持稳中求进总基调、持续深化医保领域改革创新，赋能医药机构和医药产业高质量发展，切实提升人民群众健康保障水平。以“干字当头、奋力一跳”的精气神，贯彻落实好《上海市医疗保障条例》，加强医疗、医保和医药协同发展和治理，推动基本医保扩面提质、医保经办暖心惠民、基金运行安全稳健。为上海建设具有世界影响力的社会主义现代化国际大都市、长宁建设具有国际影响力的精品城区贡献医保力量。
一、着力减轻就医负担，持续发挥医疗保障兜底作用
健全基本医保参保长效机制，配合建立并运用好科学合理的参保工作综合评价体系。逐层梳理、搭建形成“一人一档”全民参保数据库，实现参保信息的精准化、动态化管理。持续打造长宁的“宁”有“医”靠全民参保宣传品牌，营造积极良好参保氛围。落实基本医保待遇标准，进一步提高基本医保保障水平。整合各类医疗保障数据信息，深入探索“医保个人医疗费用负担画像”建设与应用。优化居民医保大病保险经办流程，提升居民大病费用结算效率。落实医疗救助基金管理要求，完善本区“四医联动”资金使用管理，积极争取慈善机构等社会力量参与医疗救助。落实生育保险政策，做好灵活就业人员纳入保障范围的政策宣传和落实。落实国家渐进式延迟法定退休年龄有关要求，配合研究完善并依规落实本市职工医保缴费年限等政策。
二、深化支付方式改革，提高医保基金使用绩效
落实医保基金总额预算管理，持续推进按病种分值付费(DIP)改革和DIP2.0版分组落地，深化按病种分值床日付费等多元复合支付方式试点，提高医保基金使用绩效。加大对家庭医生签约服务的支持力度，落实完善支付机制，推动社区卫生服务能力提质增效。加强居保费用管理，落实少儿居保住院费用纳入总额预算管理范围。落实推动医疗服务项目及医用耗材医保支付范围和创新药入院支付支持举措，做到“应配尽配”。落实本市药品和高值医用耗材集采工作，做好各批次集采中选结果的落地执行，开展辖区内生物医药企业调研，加强政策宣传解读，推动创新药械“进医院”“进目录”，助力医药产业发展。
三、全面对接长护险制度部署要求，完善工作体系
深化本区“长护险服务一件事”应用场景，拓展便捷化服务渠道，在“随申办”开通在线支付功能实现长护险结算“零跑动”。实施失能等级评估与护理需求评估相融合，发挥社区卫生服务中心和家庭医生的积极作用，提升家庭医生签约服务有效性。探索建立护理服务品控体系，实现护理服务的数字化、智能化管理。持续开展全区护理服务技能大赛，选树一批长期照护师“首席技师”，稳步推进照护队伍专业化和职业化进程。
四、加强医保基金监管，巩固打击欺诈骗保高压态势
落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度实施细则，规范医保基金使用。拓展医保智能监管应用场景，推动本区中医治疗项目信息化，坚持推进“药品追溯码”采集及应用，严厉打击串换药品、倒卖药品等违法行为。强化部门协作，严格按照本市涉企行政检查工作要求，推动跨部门综合监管形成合力，综合运用行刑衔接、行纪衔接、行检衔接等手段，全链条打击欺诈骗保行为。加强机构常态化自查自纠工作和审核工作，稳步开展医保基金管理突出问题专项整治工作。
五、数字赋能医保服务，提升经办服务效能
深化人工智能、大模型应用，提供精准的医保咨询和业务办理，持续优化和拓展移动支付应用，扩大“一码付”和刷脸认证支付范围，推进“一码付”与“刷脸付”深度融合，助力医保码推广应用，不断深化便捷就医服务数字化转型。优化“出生一件事”办理，畅通凭出生医学证明即可办理新生儿参保服务流程。提升生育保险经办服务效能，对符合条件人群在本市医疗机构发生的生育保险待遇申领实现“免申即享”。配合加强长三角地区跨省就医信息共享，推进示范区电子票据(自费)零星报销“免申即享”。延伸医保工作触角，助力上海虹桥海外人才一站式服务中心建设，推进更多医保业务融合办理。在医保电子钱包试点互转的基础上，稳步扩大个人账户结余资金跨省共济范围。加强医保药品外配处方管理，全面推进医保电子处方流转平台应用。推进国家医保影像云建设落地应用，积极探索医保数据开发利用的保障机制和应用场景。探索扩大医保服务下沉试点范围。
六、强化法治和规划引领，探索医保创新治理
贯彻落实《上海市医疗保障条例》，加强宣传解读。配合推动上海市医疗保障“十四五”规划各项任务目标的完成。严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，关注并严格落实于行政执法全过程。试点推进基于协议管理的线上考核评价，加强基金运行管理。压实定点医药机构管理费用主体责任。做好医保宣传、政策解读工作，加强舆情应对处置，营造良好改革氛围。
七、加强党的建设，深化全面从严治党
坚持用改革精神和严的标准管党治党，持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深化落实“第一议题”制度，坚定拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”。把强化理论武装同提升政治能力更好结合起来，深入开展贯彻中央八项规定精神学习教育，巩固深化主题教育和党纪学习教育成果，持续加强理想信念教育，常态化开展警示教育，提升警示教育效果。增强学习教育针对性实效性。深化“四责协同”机制建设，推动主体责任、监督责任、职能部门监管职责同向发力。强化党建引领，开展“强党建、守底线、严整治，打造医保铁军”专项行动。坚持正确的选人用人导向，突出政治标准，加强干部教育管理，提升干部履职和专业能力，打造“人民在我心中”的高素质专业化医保干部队伍。
持续深化医保基金管理突出问题治理。突出“关键之年要有关键之举”，主动顺应要求，抓好2025年医保基金管理集中整治实施推进。聚焦监督重点和关键环节，整合各类监督力量，形成监督合力。聚焦医保基金管理、使用、监督等方面开展重点治理;深入推进风腐同查同治，全力配合纪检监察机关工作，健全问题线索移送机制，贯通融合各类监督，强化监督合力，努力营造风清气正的良好政治生态，奋力推动医保事业高质量发展迈出新步伐。