一、起草背景

    《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确：探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

    《国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知》（医保函〔2024〕25号）要求“落实对紧密型县域医共体开展医保总额付费的要求，探索将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位……合理编制医共体总额预算指标。完善紧密型县域医共体绩效考核体系……将考核结果与结余留用政策挂钩，按规定向医共体牵头医疗机构及时拨付结余留用资金，并通过牵头医疗机构在医共体内部合理分配。”

    《省人民政府办公厅关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（黔府办发〔2023〕20号）用一页篇幅明确了“健全医保支付制度”若干措施，并提出“到2025年，各市（州）医保支付方式改革取得明显实效。到2030年，全省建设医共体的县（市、区、特区）均实行结余留用、合理超支分担”的具体要求。

    《市人民政府办公厅关于印发关于进一步完善贵阳贵安医疗卫生服务体系的实施方案的通知》（筑府办函〔2024〕36号）要求“乌当区、清镇市、修文县、息烽县、开阳县深化紧密型县域医共体建设，形成责任、管理、服务、利益共同体。”

    2025年8月，我局结合息烽县、乌当区、清镇市、修文县、开阳县2022年—2025年上半年期间开展医共体医保支付方式改革工作推进情况和国家、省、市对医共体医保支付方式改革的新精神、新要求，在2024年方案基础上再次修订，形成本方案征求意见稿。

    二、方案主要内容

    本方案主要包含总体要求，基本原则，实施时间、范围及程序，全面实行总额预算管理，建立预付金制度，月度预结算，年度绩效评价，结余留用和合理超支分担机制，特例单议，年终清算，保障措施和相关要求12个方面。以保基本、强基层、建机制和公平可及、系统连续、群众受益为立足点，坚持保障基本、尽力而为、量力而行，深化医药卫生体制改革，推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

    三、主要修订的方面

    本方案在2024年方案的基础上，结合最新精神和要求进行调整，具体为：

    （一）总体要求方面

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届三中全会和习近平总书记视察贵州重要讲话精神，因地制宜推广三明医改经验，不断深化医保支付方式改革，构建科学合理的多元复合式医保支付方式，充分发挥医保基金战略性购买作用，稳步推进医疗健康服务从以治疗为中心向以健康为中心转变。

    （二）基本原则方面

    本方案结合2023年—2024年期间，国家、省、市出台的涉及医共体医保支付方式改革的最新文件，规范了医共体医保支付方式改革中的部分名词称谓，融入了部分新的概念理念，增加了部分新的要求。

    （三）实施时间、范围及程序方面

    本方案对乌当区、清镇市、修文县、息烽县和开阳县开展医共体医保支付方式改革的时间、范围、程序作出了具体规定；明确了医保、财政、医共体和参保人员四方边界。

    （四）总额预算管理方面

    本方案根据国家、省相关文件要求，引入医共体医保基金总额付费预算管理机制。在市级统筹基础上，合理确定支付方式改革县医保基金总额付费年度预算额度。综合考虑全市基金收支、人群年龄结构、历史费用、疾病谱变化和年度绩效评价等因素合理分配当年度预算额度，由医保经办机构统一核算。

    （五）预付金方面

    按照《国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号）相关规定，医保部门向县域医共体预付一定额度的医保基金。

    （六）月度预结算方面

    本方案月度预结算按DIP付费、床日付费、项目付费等现行医保支付方式，预结算给县域医共体牵头医院。实行按月“据实封顶”预结预付。

     （七）年终绩效评价方面

    本方案将2024年方案加分项政策“对有中医医院（含中医医院、中西医结合医院、民族中医院）牵头组建医共体的医共体支付方式改革县，在年度绩效评价时设立政策附加分5分”改为“县域医共体内有中医医院（含中医医院、中西医结合医院、民族中医院）的支付方式改革县，在年度绩效评价时设立政策附加分5分”

    （八）结余留用和合理超支分担方面

    本方案根据全新的医共体医保基金总额付费预算体系，进一步完善设计结余留用和合理超支分担机制。

    （九）特例单议方面

    本方案根据全新的医共体医保基金总额付费预算、结余留用和合理超支分担体系，进一步完善设计特例单议机制。

    （十）年终清算方面

    明确市级医保部门及时会同市级财政、卫生健康部门组织县级相关单位、县域医共体开展年终清算，清算相关工作原则上在次年6月底前完成。支付方式改革县的医共体成员单位中，同时参加DIP支付方式改革的，其DIP清算结余留用或合理超支分担基金按DIP相关政策单独执行。

    （十一）保障措施方面

    本方案在保障措施方面进一步明确“加强组织领导”“落实部门职责”“加强内部管理”“注重运行监测”“实施综合监管”“优化药品耗材集中采购”“加大宣传力度”等七个方面的要求。

    四、实施日期

    本方案按程序审议通过后，原则上自2025年度起实施。