01、“双通道”政策背景

    国家医保局为了解决谈判药品“进得了医保，进不了医院”的难题，于2021年出台文件建立谈判药品“双通道”管理机制。这一机制将“双通道”定点零售药店纳入谈判药品的供应保障范围，与医疗机构实行相同的报销政策，从而提升患者用药可及性。

    02、什么是“双通道”药品

    要了解“双通道”药品，不得不讲以下几个概念：

    谈判药品

    谈判药品：是指由国家集中组织谈判确定的药品，药价大幅度降低，且纳入医保报销范围。

    “双通道”

    “双通道”：是指通过医保定点医疗机构和“双通道”定点零售药店两个渠道，满足谈判药品、慢性病用药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品除外）供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

    “双通道”药品

     “双通道”药品：是指临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品和慢性病用药。

    03、什么是“三定”管理

    参保人员在定点零售药店购买“双通道”药品时，实行“三定管理”，即定“双通道”定点医疗机构、定“双通道”定点零售药店、定“双通道”责任医师。实行“三定”管理的目的既是为了保障参保患者的用药安全，也是为了确保医保基金安全。

    双通道“三定”药品范围

    我市将临床必需、疗效确切、价格较高且院端暂无配备的药品（如抗肿瘤靶向药等），纳入“三定”管理，后期将根据我市临床实际动态调整。

    双通道定点药店

    经滨州市医疗保障局协议纳入的“双通道”定点零售药店。

    双通道责任医师

    原则上具有与疾病相关专业的高级以上（含副高）专业技术职务任职资格的医保医师，治疗常见病、慢性病的口服制剂医疗机构可根据实际情况放宽到主治医师。

    04、双通道“三定”药品外购流程

    双通道药品待遇备案

    参保患者限定选择1家双通道定点医院作为本人诊治的定点医疗机构，经责任医师诊断后，由责任医师及其所在医疗机构协助参保人完成双通道药品购药待遇备案。如确有需要调整，需撤销原备案信息后，重新备案。

    注：在该环节需填写《滨州市“双通道”管理药品用药申请表》并提供疾病及病情程度证明材料，主要包括检验检查报告（影像报告、病理诊断、免疫组化报告、特殊化验指标结果报告单、基因检测报告）、以及出院小结、门诊病历、医保电子凭证（或有效身份证件、社保卡）等，具体根据医保支付限定条件及药品说明书适应症由临床医师明确指出。备案完成后，《申请表》一式两份，定点医院一份，参保患者一份。

    日常就诊购药

    ①参保人前往定点医院挂号就诊；

    ②医生在系统中开具用药电子处方，并根据实际用药情况填写用药明细信息；

    ③系统根据参保人既往的处方信息和购药信息，进行智能处方初审，定点医院责任药师进行复审，合规的予以通过，并上传对接省电子处方流转平台；

    ④省电子处方流转平台实现处方流转到院外定点药店；

    ⑤参保人携本人医保电子凭证、《滨州市“双通道”管理药品用药申请表》等材料到双通道药店，完成后续销方、医保结算等流程。

    注：双通道药品外配处方原则上需由备案时所选的责任医师开具电子处方；如该责任医师临时有事不在时，应由同科室其他责任医师开具电子处方。

    复查评估

    参保患者享受医保待遇期间，须定期到双通道药品医保责任医师处复查评估，对经复查评估，不符合临床医学诊断使用双通道药品标准的参保患者，不再享受医保报销待遇。对未按照规定时限进行复查的，应当暂停或取消其相关医保待遇。复查评估时间最长原则上不超过一年，具体间隔时间由责任医师确定。

    05、相关监管要求

    双通道药品定点医药机构、医保责任医师以及参保患者须依法依规实施诊疗和使用“双通道”药品。对发生下列情形之一的，由医保部门按协议处理；涉嫌骗取医疗保障基金的按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规处理。

    国谈药定点医疗机构

    1.为参保人员提供虚假享受国谈药待遇的证明材料；

    2.为参保患者转卖双通道药品获取非法利益提供便利；

    3.未按规定对双通道药品进行申请登记、采集并上报实名制管理所需的相关信息；

    4.造成医疗保障基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规行为。

    国谈药定点零售药店

    1.未落实双通道药品存储、配送、使用等相关要求；

    2.未按照规定传送双通道药品使用有关数据；

    3.伪造、变更双通道药品“进、销、存”票据和账目；

    4.为参保患者提供虚假享受双通道待遇的证明材料，转卖国谈药获取非法利益提供便利；

    5.拒绝、阻扰或不配合医保经办机构开展对双通道药品智能审核和稽核工作；

    6.造成医疗保障基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规行为。

    国谈药医保责任医师

    1.未执行实名制就医购药管理规定，核验参保患者医疗保障凭证；

    2.伪造诊断评估材料，为不具备使用双通道药品资格的参保人员进行诊断评估确认使用双通道药品报销的；

    3.未严格遵守临床用药管理政策和规范，未按照规定履行双通道药品诊断确认、开具处方、复查评估等职责；

    4.造成医疗保障基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规行为。

    同步按照《山东省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》等规定对相应责任医师进行扣分处理。

    参保人员

    1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

    2.通过伪造、变更、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等方式，骗取双通道药品医疗保障待遇；

    3.利用享受双通道药品待遇机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。