2019年5月，湘潭市获批全国第一批DRG付费改革国家试点城市，拉开了湘潭医保改革具体路径与办法的序幕。2024年9月，实现全市全部医疗机构住院DRG付费全覆盖。DRG支付方式改革进一步促进了医保和医院精细化管理，也提高了监管难度。面对复杂多变的基金监管形势，湘潭市医疗保障局积极探索DRG监管新路径、新方法，用智能审核积极赋能医保稽核工作。
本期文章为湘潭市医疗保障局党组成员、副局长黄艳艳、四级调研员章奋强、基金监管科科长刘勇署名文章，刊发在《中国医疗保险》杂志2025年1期，主要介绍湘潭市DRG智能审核的工作情况、经验与思考。
针对DRG费用审核过程中人工审核筛查效率低、覆盖范围小，数据筛查规则简单、精准度不高等问题，湖南省湘潭市医保局积极探索DRG监管新路径、新方法，采取“四个结合”工作举措，在湘潭医保数据专区构建基于DRG的智能审核模型，进一步推动建立更加规范化、精细化的医保基金管理模式。2024年4月DRG智能审核模型建立以来，湘潭市医保局分批完成2023年下半年15家二级以上医院16万条住院数据筛查，审核发现问题病历占DRG结算病历的5%左右，截至2024年11月底，追回DRG付费基金200余万元。
电子病历和两张清单相结合夯实审核基础
病历资料是智能审核的基础，其结构化程度和书写质量，关系着各项监测指标的完整性和提取结果。以往定点医疗机构在医保结算系统中只上传费用清单、疾病诊断信息，缺少手术记录、诊疗经过、检查化验等关键数据，难以适应DRG智能审核。
为此，湘潭市医保局发布《关于加快推进定点医疗机构电子病历上传工作的通知》，在全省率先启动电子病历上传工作。在市医保局的精心指导和严格督导下，湘潭市定点医疗机构上传入院记录、出院记录、医嘱、手术记录、死亡记录等重要病历资料至湘潭数据专区。湘潭市医保局明确定点医疗机构上传电子病历至湘潭数据专区的时限：2024年上半年，定点医疗机构完成2023年下半年住院电子病历上传工作；2024年下半年起，电子病历于归档之日起10个工作日内上传。DRG智能审核时，审核系统将上传的电子病历数据与医保结算清单、住院收费清单“两张清单”综合分析比对，比对“两张清单”项目内容与电子病历关键诊疗信息是否相印证。
湘潭市医保局工作人员演示DRG反欺诈大数据监测模型。
智能审核和人工审核相结合提升审核精度
从湘潭市实际情况来看，全市各定点医疗机构一个月产生的住院病历超4万份，如果单靠人工逐份检查会耗费大量时间；如果按比例抽审，一些违规问题则会遗漏。对此，湘潭市医保局采取智能审核和人工审核相结合的方式，提升DRG监管审核质效。
智能审核的关键是规则库、知识库的构建。判断按项目付费是否违规，只需审核单个项目的收费或诊疗是否合规即可。DRG规则设置更复杂，需要关联更多数据，结合分析多个项目。
湘潭市医保局坚持从易到难、以循序渐进原则逐步完善审核规则。第一批规则以筛查主要诊断和主要手术、操作填报准确性为主；第一批规则成熟后，建立第二批筛查其他诊断和手术、操作填报准确性的规则。目前，已建立两批规则。在规则应用过程中，湘潭市充分听取临床专家、病案专家意见建议，对医院有异议的筛查规则，由专家反复论证、完善调整后，逐步确立针对高套多编、低标住院、分解住院、服务不足、转嫁费用等10类智能审核系统编码审核规则。同时，在智能审核系统中建立常见疾病资源消耗图谱，主要诊断、主要手术对应的收费项目和耗材图谱，临床诊疗知识库等。
知识库、规则库搭建完成后，智能审核系统自动识别并提取病历关键信息，进行智能编码、分组，自动与定点医疗机构上传的数据进行比对，从而发现高编低编多编和违规收费等疑点问题。对这些疑点数据，审核人员进行再审核，并与相关医疗机构管理人员展开充分讨论，删除假阳性数据，再将问题病历下发至定点医疗机构进行自查。
指标监测和疑点审核相结合锁定审核重点
运行指标监测是审核的方向标。湘潭市医保局建立了10种动态监测指标，包括结算人次、CMI值、14天重复住院率、自付比例、手术操作占比、MCC/CC占比、医疗费用结构占比、时间指数以及费用指数等。智能审核系统将定点医疗机构的监测指标进行同比、环比以及与同级同类医疗机构相比，对数据变动幅度较大、在全市同类医院中排名前10和后10的医院进行重点筛查，可及时筛查出高套多编、分解住院以及低标住院等违规行为发生风险较高的医院。将上述筛查结果再与智能审核模型疑点数据相结合，对监测指标异常和审核疑点较多的医院再重点核查。例如，14天内重复住院率较高的，智能审核系统会提示分解住院风险；CMI值突然增高或持续增高的，提示高套多编风险；低权重组结算病例数占比较多或在同等级医院排名靠前的，提示低标住院风险。某二级医院在DRG智能审核中多次被指标监测提示存在医疗费用结构不合理的问题。经过智能审核系统的进一步分析，发现该医院在诊疗过程中疑似存在过度使用高值耗材和药品的情况。针对这一问题，湘潭市医保局及时与医院沟通并下达整改通知，要求其及时整改，优化诊疗流程和费用管理机制，整改医疗费用结构不合理等问题。
此外，湘潭市医保局出台《湘潭市DRG付费监督管理暂行办法》，明确高套多编、服务不足等DRG付费改革中新发生问题的概念和基金损失计算方法，对造成基金损失的进行行政处罚、信用扣分等处理。定点医疗机构为避免行政处罚、信用扣分从而影响考核，积极配合智能审核模型筛查疑点数据进行自查，主动退缴违法违规资金，自律意识得到明显提高，医疗保障结算清单准确率提升至95%以上。
线上传输和远程审核相结合提高审核效率
资料的快捷传送是提升审核效率的重要手段。湘潭市医保局以湖南省医保信息平台为依托、湘潭数据专区为基础，指导全市医疗机构借助专有的数据传输通道和加密技术上传电子病历，在防止数据泄露或篡改的同时提高数据传送效率。上传电子病历后，智能审核模型可以快速抓取与精准分析出院记录、手术记录、收费清单等关键信息，并与医保结算清单数据进行实时比对，迅速识别出可能存在的高套多编、分解住院等违规行为，及时在线下发放审核结果。例如，电子病历主要诊断是恶性肿瘤免疫治疗，而费用清单中并没有免疫治疗药物，这时智能审核模型需要识别电子病历医嘱中是否有患者在“双通道”药店购买的免疫治疗药物，病历中是否有免疫治疗药物效果评价等记录，不能仅凭费用清单来简单判断有无免疫治疗，以防止“误判”。借助该平台，病历审核周期由以往的60天缩短至15天。评审专家也无须亲临现场，远程登录系统即可轻松查阅到患者所有相关的电子病历资料，并对医院有异议的病历进行线上复审。这种“无纸化、跨地区”的审核模式，极大地提高了审核的便捷性、及时性。