为贯彻落实国家和我省关于深化医药卫生体制改革的决策部署和“十二五”医改规划，积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度，根据卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（以下简称《意见》），现就全面推进我省新农合支付方式改革工作提出以下意见。

  一、充分认识推进支付方式改革的重要意义

  新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。面对当前医疗费用上涨、医疗服务需求增长，新农合基金支付压力加大的现状，通过改革支付方式，建立医疗机构自我控费机制，加强内部管理，规范服务行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长；提高新农合制度保障水平，减轻参合农村居民医疗费用负担；提高新农合基金使用效率，保证新农合基金运行安全，对保障新农合制度稳定、健康、可持续发展，让农村居民切实享受医改成果具有重要意义。

  二、指导思想和基本原则

  （一）推进新农合支付方式改革的指导思想。以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设和深化医药卫生体制改革的重要抓手，充分调动各方面积极性，逐步建立起有利于控制医疗费用不合理增长、提高参合农村居民受益水平、确保新农合基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。

  （二）推进新农合支付方式改革的基本原则

  ——实行机构、病种全覆盖。新农合支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有新农合定点医疗机构，必须覆盖所有病种，以防范医疗机构规避支付方式改革，推诿重症病人，转嫁医疗费用等不规范行为发生，有效发挥支付方式改革的综合作用。

  ——适时调整支付标准。要根据前三年度医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案，医疗服务成本变化，新技术、新项目开展，筹资标准和统筹补偿方案调整，以及农村居民医疗服务需求增长等因素，科学测算支付标准并适时进行动态调整。对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合农村居民常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。

  ——兼顾各方利益，确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡原则，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合农村居民的费用分担比例，使参合农村居民最大程度受益，努力减轻参合患者医疗费用负担。坚持激励与约束并重原则，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构谈判协商机制，确定合理的费用支付标准，充分调动医务人员积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构的正常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。

  ——强化监管，保证质量。要充分发挥卫生等相关部门对医疗服务的协同监管作用，综合运用行政、经济、管理等多种手段，建立健全监管体系和考核评价制度。实行组织、行业监管与社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少、服务水平不降低，实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标，切实维护参合农村居民利益。

  三、支付方式改革的主要内容

  （一）门诊支付方式改革。在乡（镇）、村两级新农合定点医疗机构，积极推行以门诊补偿总额预付为主的支付方式。门诊补偿总额预付是指在科学测算的基础上，新农合经办机构与定点医疗机构协商谈判确定年度门诊补偿资金总额的一种支付方式。补偿资金预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊补偿总额预算要根据每一个乡（镇）、村级定点医疗机构的服务人口，上年度门诊人次、近三年次均门诊费用，以及门诊服务利用和费用增长等因素分别测算确定。同时，要制定次均门诊费用、年度内应完成的门诊人次和服务质量等考核指标，实行补偿资金每月审核拨付，定期考核评价，根据考核结果兑现补偿资金与奖惩，年终结算的支付办法。要避免乡（镇）、村级医疗卫生机构实行门诊补偿总额预付后病人不合理转诊分流。对预算总额原则上要每年协商调整一次。

  在实施门诊费用支付方式改革中，也可探索实行按人头付费向乡村医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费，要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。

  （二）住院支付方式改革。积极推行按病种付费、按床日付费、住院补偿总额预付等住院费用支付方式改革。

  按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。各地要根据病种临床路径或诊疗规范或近三年各病种住院费用水平，测算各病种从诊断入院检查治疗到按出院标准出院所需医药费用。新农合经办机构与定点医疗机构通过协商谈判，合理确定各病种定额付费标准，包括新农合支付标准和参合患者自付标准。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。

  在推行按病种付费改革中，也要充分考虑部分病种，不同病人病情轻重、用药品种及剂量、需要施行的检查、治疗项目等差异，根据疾病临床路径或诊疗规范可制定最高限额付费标准。对未超出最高限额付费标准的，新农合和参合患者根据当地统筹补偿方案的规定，按实际发生的医疗费用支付医疗费用；对超过最高限额付费标准的医疗费用由医疗机构承担，保障新农合基金有效合理使用，最大程度地减轻参合患者医疗费用负担。

  按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合患者的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费病种的例外病例比例。

  按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，明确平均住院日、实际补偿比等要求，避免缩短或延长住院时间、推诿病人等违规行为发生。

  鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

  住院补偿总额预付是指在科学测算的基础上，新农合经办机构与定点医疗机构协商谈判确定年度住院补偿资金总额，购买其住院服务的支付方式。住院补偿总额预算要根据各定点医疗机构的服务人口、上年度住院人次、近三年次均住院费用以及住院服务利用和费用增长等因素分别测算确定。同时要制定次均住院费用、可补偿费用占医疗总费用的比例、年度内应完成的住院人次和服务质量等考核指标，实行补偿资金按月审核拨付，定期考核评价，根据考核结果兑现奖惩，年终结算的支付办法。

  四、建立考核评价体系，完善监督管理措施

  在进行支付方式改革的过程中，要根据各种支付方式的特点和存在的薄弱环节，制定考核评价指标体系、考核评价办法以及监督管理措施，建立考核评价制度，定期考核评价并兑现奖惩。考核评价指标应包括政策执行、日常管理、服务质量、病人满意度等。推进支付方式改革要规范运作，充分发挥其约束和激励作用，保证支付方式改革取得明显实效。

  在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、次均门诊费用、转诊率以及患者满意度等定期进行考核评价，并完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。

  对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行检测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务检测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。

  五、扎实做好支付方式改革的组织实施工作

  各级卫生部门要加强同发展改革、财政等相关部门的协调配合，切实加强对新农合支付方式改革工作的指导。2012年，我省新农合总额预付、按病种付费等支付方式改革试点工作已开展，各地要在认真总结试点经验的基础上，根据本《意见》并结合当地实际，抓紧制定和完善新农合支付方式改革实施办法，同时积极探索按床日付费、按人头付费等支付方式，力争2013年在全省实现支付方式改革统筹区域内医疗机构和病种两个全覆盖目标。

  各地在推进新农合支付方式改革中，要加快新农合信息化建设，完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施细则，体现按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，合理减少药品、耗材使用，提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标；要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变；要做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接，协同发挥基本公共卫生服务经费与医疗保障基金对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。

  各地要深入开展支付方式改革宣传活动，提高相关部门、新农合经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平。要加强对支付方式改革工作的领导，精心安排部署，积极推进，狠抓落实，务求实效，保证支付方式改革工作顺利实施。

河北省卫生厅 河北省发展改革委
 河北省财政厅
 2012年11月29日