各有关区县卫生局、农业委员会、发展和改革委员会、财政局、民政局、残联、人力资源和社会保障局（医保办）、食品药品监督管理局、审计局:
根据《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见》（沪委发〔2011〕10号）、《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》（沪府发〔2011〕18号）和《卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）精神，结合实际，现就进一步完善本市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度提出如下意见：
一、紧扣目标，促进新农合可持续发展
（一）以落实科学发展观，统筹城乡发展为指引，进一步加大政府投入，加强基金监管，做实区级统筹管理，坚持逐级转诊、合理诊疗，提高保障水平，逐步缩小城乡差距，切实保障参合农民享有基本医疗。在“十二五”期间，全面建成政策统一、区域均衡，筹资稳定、保障适度，管理规范、服务便捷，可持续发展的新农合制度。
二、明确职责，切实加强新农合管理
（二）进一步完善市、区（县）、镇（乡）分级管理体制，逐步实现全市统一平台管理。市、区（县）、镇（乡）政府分别设立并充实新农合协调领导小组或管理委员会，主要承担统筹协调、宏观指导、督导检查等职能。协调领导小组或管理委员会下设管理经办机构。上海市合作医疗事务中心在市卫生局领导下，承担市级新农合管理机构职能，具体负责业务指导、运行监管、政策研究、人员培训、工作评估和信息管理等工作；区级新农合管理办公室在区（县）卫生局领导下，全面落实本市新农合相关制度和政策，主要负责参保筹资、基金管理、补偿支付、运行监管、信息统计等工作；镇级为经办机构，协助区级实施新农合筹资、支付等事务性工作。
（三）做实区级统筹管理。以区（县）政府为责任主体，对基金的筹集、使用实行统筹管理，确保筹集基金（包括镇级历年结余资金）全部纳入区级社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。各区（县）按照全市统一规定，做到筹资标准、结报政策、监管要求“三统一”，提高本市新农合筹资、保障、管理的均衡性。
三、优化补偿政策，保障基本医疗
（四）完善门诊、住院补偿政策。按照国家和本市医改确定的新农合保障目标，优化补偿政策，完善相关制度，提高保障水平，引导参合农民合理利用卫生资源。
住院政策范围内补偿比例平均达到70%，其中，社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构分别达到80%、70%和50%。补偿封顶线不低于上年辖区农民人均可支配收入的6倍。住院补偿标准与本市城镇居民基本医疗保险保持均衡。
门诊政策范围内补偿比例，村卫生室、社区卫生服务中心、二级和三级医疗机构分别达到80%、70%、60%和50%，补偿封顶线5000元。门诊实行设置“自付段”等需方控费制度。
尿毒症、白血病、恶性肿瘤和重症精神病等门诊大病按照住院补偿政策执行。
（五）落实大病减负政策。住院（含门诊大病）参合农民经新农合基本医疗基金补偿后，当年累计自付政策范围内费用仍超过本辖区农民上年人均可支配收入的，对超出部分给予70%补偿，大病减负封顶补偿8万元。
（六）坚持逐级转诊制度。除急诊外，对未经医疗机构转诊和辖区新农合经办机构审核备案的参合患者按照规定补偿比例的50%结报，同时未经转诊的医疗费用不计入大病减负年累计费用。
四、健全筹资机制，实现保障目标
（七）加强基金预算管理，规范基金构成。各级新农合管理和经办机构应严格按照《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法（试行）》（沪财社〔2009〕22号）的相关规定，根据国家和本市确定的筹资和补偿要求，综合辖区上年度基金收支等情况，以及规定的基金使用结构（基本医疗基金占85%、大病减负基金占5%、风险基金占10%），按照收支平衡、略有结余的原则，做好基金预算的编制、调整和审核工作，严格按照批准的预算执行。
（八）完善多渠道筹资机制，明确基金来源。依据预算基金总额，核定人均筹资标准，并按筹资渠道分摊。
1.个人缴费。参合农民以家庭为单位投保（享有其他社会保障人员除外），每人每年按不低于上年度所在区县农民年人均可支配收入的2％缴纳。农村低保、五保、生活困难的残疾人参加新农合的个人缴费由区（县）政府、残联给予补助。
2.集体扶持。村集体继续对新农合给予扶持。鼓励企业和社会组织支持、扶持新农合。
3.财政补助。区（县）财政按照年度补偿目标，统筹安排落实区域财政补助资金，并于当年6月底前划拨新农合基金财政专户。市财政从2011年起，按2010年全市参加新农合实际人数及人均120元的标准计算补助总量，用于对经济薄弱区（县）的筹资补助和各区县新农合绩效考核的“以奖代补”。
五、加强基金监管，确保基金运行安全
（九）完善基金监管机制。各区县应严格执行国家和本市新农合基金财务制度和会计制度，巩固、完善监管机制，建立健全新农合基金筹集、使用、内部稽核、运行分析和风险预警制度。经办机构应配备具有从业资格的专职财务人员。会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程。依法统一、规范基金运行和监管，规范票据管理、现金管理和资金划拨流程，杜绝出借挪用，确保基金安全。
（十）强化社会监督。畅通群众举报、投诉渠道，坚持向村民公布新农合资金使用情况，鼓励参合农民参与监督管理。建立市、区两级审计制度，定期对新农合基金收支情况进行审计。
对冒用、伪造、变造、出借、有偿转让新农合凭证及变卖药品的行为，一经查实，取消新农合参保资格，并追回流失的基金。
六、规范医疗服务行为，合理控制医疗费用
（十一）加强定点医疗机构监管。制定新农合定点医疗机构管理办法，完善定点医疗机构协议管理和动态管理机制，将新农合费用控制情况作为重要指标纳入对医疗机构考核评估和医院等级评审体系。依法加强对辖区定点医疗机构服务行为的监管与考核，对考核不合格的医疗机构取消定点资格，严格准入和退出机制。同时，建立医疗机构考核档案，积极探索医疗机构信用等级管理办法。
（十二）强化定点医疗机构内部管理。各级新农合定点医疗机构应建立健全检查、治疗、用药、收费等方面的自律制度。规范新农合病人自费药品和自费医用材料的使用，实行自费项目使用事前告知制度，征得病人或家属的书面同意，杜绝乱收费、分解收费等行为。同时，各级定点医疗机构应明确责任部门，落实人员和工作经费，向新农合经办机构提供真实信息，协助核实参合病人情况。
（十三）积极开展支付方式改革。通过新农合支付方式改革，促使定点医疗机构主动加强内部管理，规范服务行为，控制医药费用不合理增长，逐步建立供、需、保三方互利共赢的付费机制。推行门诊总额预付、住院按病种付费、按床日付费等混合支付方式改革。同时，结合本市社区家庭医生制的推进，选择部分区县开展按人头总额预付试点，发挥社区卫生服务中心作为参合农民健康管理和新农合基金管理的双重“守门人”作用。
七、健全经管体系，提高监管服务能力
（十四）推进经办机构建设。各级经办机构应建立健全业务培训制度，重点就新农合政策、基金财务制度、信息管理和监管技能等开展岗位培训，逐步实现经办机构从结算事务型向监管服务型的职能转变，切实加强辖区定点医疗机构新农合实时结算管理和费用监管等工作。各级卫生行政部门要会同财政部门完善新农合绩效考核，不断提高经办机构管理水平。
各级财政部门要按照有关规定，保障市、区（县）、镇（乡）新农合管理和经办机构正常运行所需工作经费和人员经费。
（十五）拓展新农合信息平台功能。按照国家和本市卫生信息化建设规划，统一建设和完善新农合信息平台。构建覆盖全市经管机构、结报网点，互联互通，与其他社会医疗保险以及健康档案信息共享的新农合信息平台。规范信息统计管理，保证数据源头采集，逐步实现市、区、镇、村定点医疗机构实时结算，进一步方便参合农民就诊，加强费用预警。市、区（县）要按照分级管理的体制，落实新农合信息系统运行维护等经费，保证系统正常运行，提升新农合信息化管理与服务水平。
八、加强部门合作，共同推进新农合工作
（十六）坚持新农合联席会议制度。继续完善政府领导，卫生部门主管，各部门配合，经办机构承办，医疗机构提供医疗服务，广大农民参与的管理运行机制。加强新农合与医保、民政救助在政策、服务管理和信息共享方面的有效衔接，促进城乡基本医疗保障制度协调发展。卫生、农业、发改、财政、民政、残联、人保、食药监、审计等部门要在辖区政府的领导下，密切配合，各负其责，共同推进本市新农合工作。
卫生部门作为新农合工作主管部门，负责政策制定、实施、监管、评估和考核等工作。
农业部门负责配合做好新农合宣传并协助开展筹资工作。
发展改革部门负责将新农合纳入国民经济和社会发展规划，促进新农合与经济社会的协调发展。推动加强农村卫生基础设施建设，完善农村医药价格监管政策。
财政部门负责安排落实新农合补助资金。会同卫生等部门研究制定相关政策，加强资金管理和监督。
民政部门负责农村医疗救助有关工作和提供相关信息，配合推进农村低保人员及其他困难农民参加新农合。
残联配合做好农村残疾人参加新农合工作。
人力资源和社会保障部门负责新农合经管机构人事政策的制定。负责城镇医疗保险与新农合有关政策的协调及信息互联互通，共同搭建城乡统筹发展的农民医疗保障平台。
食品药品监管部门负责加强新农合定点医疗机构药品及医疗器械质量监管，保障药品、医疗器械安全、有效。
审计部门负责新农合基金管理和使用情况的审计监督。
本意见自发文之日起施行，凡与本意见不一致的，以本意见规定为准。
上海市卫生局
上海市农业委员会
上海市发展和改革委员会
上海市财政局
上海市民政局
上海市残疾人联合会
上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
上海市食品药品监督管理局
上海市审计局
二○一二年一月十日