各县（市）区医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局：

现将《阜阳市医保基金监管激励问责机制》印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻落实。

阜阳市医疗保障局           阜阳市卫生健康委员会

阜阳市市场监督管理局

2021年7月30日

阜阳市医保基金监管激励问责机制

为深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作指示批示精神，按照市委、市政府工作部署，积极推进医保基金监管制度改革，提高医保基金使用效率。同时使医保、卫健、市场监管等部门知责明责更清晰、履责尽责更到位、考责问责更有效，更好织密扎牢医保基金监管的制度笼子，增进民生福祉，经研究，决定建立全市医保基金监管激励问责机制。

第一章   总  则

第一条 为全面落实医保基金监管长效机制工作，切实保护医保基金安全，根据阜阳市人民政府办公室关于印发《阜阳市医疗保障基金监管长效机制》的通知，制定全市医保基金监管激励问责机制。

第二条 本机制适用于全市医保、卫健、市场监管等部门对医保基金管理、监督、使用的考核。

第三条 医保基金监管问责与激励，坚持客观公正、科学合理、公开透明、求真务实的原则。

第二章   监管主体

第四条 明确部门职责，按照谁主管、谁负责的原则。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，对定点医疗机构中违反医保规定的相关责任人员予以追责。市场监管部门负责加强药械流通使用监管，组织整顿和规范药品市场秩序；对医疗机构和零售药店的药品进货渠道进行监督检查，打击非法购药行为；对医疗服务价格行为进行监管，依法查处虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格等行为。

第三章   监管内容

第五条 对“两定”医药机构监管主要包括:财务会计、信息管理、诊疗行为、依法执业、药品经营、病例评审、数据对比、价格政策执行情况及收费管理等方面，通过依法监管营造风清气正的行业环境，牢牢守护医保基金安全红线，维护人民群众健康权益。

第六条 对经办机构监管主要包括对定点医药机构的医保基金预算绩效管理，按照经办职能依法对医保基金的收支、管理情况实施监督，检查经办机构制度建设、机制运行、财务管理、经办规程建立及运行情况等。

第四章   监管考核方案

第七条 考核方案应明确考核对象、考核方式、考核细则等内容。

第八条 市医保局、市卫生健康委、市市场监管局负责制定全市年度基金监管考核方案；各县市区医保局、卫生健康委、市场监管局参照市级考核方案制定本辖区内年度基金监管考核方案，并报市医保局、市卫生健康委、市市场监管局备案。

第九条 考核评定采用评分法，满分为100分，考核结果划分为优秀、合格、基本合格、不合格四个等次。按考核得分分别排序，考核得分在95分以上的为优秀，考核得分90以上至95分为合格，85分以上至90分为基本合格，考核得分85分以下的为不合格。

第五章   监管考核程序

第十条 考核分为自查、复查二个阶段。

第十一条 市医保局、市卫生健康委、市市场监管局负责考核各县市区医保、卫生健康、市场监管对医保基金监督管理情况。

第十二条 每年1月底前，各县市区医保局、卫生健康委、市场监管局将上年度监管工作考核自查报告报送市医保局、市卫生健康委、市市场监管局。相关定点医药机构根据属地管理原则将自查报告报送至所属县市区医保、卫健、市场监管部门。

第十三条 市医保局、市卫生健康委、市市场监管局对各县市区医保、卫健、市场监管部门自查报告进行复查，采取听取工作汇报、查阅资料、实地检查等方式进行。复查每年2月底前结束，复查结束后形成全市基金监管考核报告，并纳入市医保局、市卫生健康委、市市场监管局对各县市区年终目标考核、民生工程考核中。

第六章   考核结果运用

第十四条 市医保局、市卫生健康委、市市场监管局根据考核结果，对年度考核等次为优秀的县市区予以表扬。县市区对年度运行优秀的两定医药机构给予表扬。

第十五条 对年度考核等次为不合格的县市区，由市医保局、市卫生健康委、市市场监管局分别进行约谈。按照属地管理的原则，各县市区医保局、卫生健康委、市场监管局对年度运行情况较差的医药服务机构进行约谈及处理，对考核等次为不合格的医药服务机构暂缓签订医保服务协议，待整改后，经考核合格在签订医保服务协议。

第十六条 年度考核等次为不合格的县市区应在考核结果告之后十五日内，向市医保局、市卫生健康委、市市场监管局提供书面整改报告；逾期整改不到位的，将根据有关规定追究相关单位及个人责任。