1.什么是医保定点医药机构？

    定点医药机构是定点医疗机构（定点医院）和定点零售药店（定点药店）的统称，简称“两定”机构，是与各统筹地区医疗保障局、医疗保险经办管理机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医院、药店。对于我们参保人来说，一般情况下，只有在“两定”机构里看病、买药，才能获得医保报销。

    2.此次加强定点医药机构慢特病门诊管理措施有哪些？

    一是严格执行《普洱市医疗保障局 普洱市卫生健康委员会关于做好基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（普医保发〔2020〕79号）等文件规定，临床医生出具办理慢特病资格的病情证明，需真实客观，符合诊疗指南和办理慢特病相关标准和规定，并经科室负责人审核。医疗机构要建立慢特病资格准入审核管理制度，健全慢特病档案管理，定期对在本院备案准入的患者进行检查复核，发现问题要及时纠正。对医疗机构慢特病办理情况，医保部门每半年至少检查一次。对擅自扩大病种范围和放宽诊断标准、不按规范诊断的医师，一经发现，依法依规对医疗机构和当事医务人员严肃处理。

    二是严格慢特病门诊就诊管理。定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。不得协助参保人冒名就医或利用参保人享受医保待遇进行欺诈骗保活动，不得诱导慢特病人年底“冲顶消费”，对超范围、超数量用药的，一律严肃处理。

    三是加强慢特病病人监管。各县（区）医保部门要加强对慢特病病人的日常管理，加强政策和法律法规教育，引导病人遵规守法，珍惜国家给予的政策待遇。开展慢特病人员风险排查，建立高风险人员管理档案，对高风险人员，可采取签订《定点就医承诺书》，实行定点就医管理等措施重点监管。对欺诈骗保违法违规参保人，要严厉打击。

    3.什么是外配处方？

    外配处方是指参保人在定点医疗机构就医后，持医师开具的处方在定点零售药店购药的行为。

    4.如何加强定点零售药店外配处方管理？

    定点零售药店为参保人调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期等以及参保人信息，发现问题的可以拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映存疑外配处方线索。已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点零售药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方存档备查。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，参保人使用纸质处方的，定点零售药店核验调剂后应当按规定留存处方，定期提交统筹地区医保部门检查，纸质处方保存期限不少于2年。定点零售药店应按照医保部门关于药品追溯码有关规定，应用药品追溯码，确保调剂外配处方药品可追溯。

    5.什么是药品追溯码？

    药品追溯码是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。若在流通过程中药品追溯码重复出现，则该药品就可能是“回流药”、假药或是被串换销售。

    药品追溯码主要有三个特点：一是具有唯一性。每一盒药品都有唯一的追溯码，不同盒药的追溯码各不相同；正如每个人都有唯一的身份证号码，不同人的身份证号码各不相同。二是应用于“最小包装单元”。药品的每个“最小包装单元”都有各自唯一的追溯码，确保每个“最小包装单元”药品的生产、销售路径都可查询、可追溯。三是具有大数据效应。目前，医保部门正在大力推进药品追溯码采集、应用工作。医保部门采集的追溯码数据越全面、越丰富、越完整，追溯码发挥的效用就越大。

    6.如何通过追溯码发现“回流药”、药品被“串换”销售等线索，保护医保基金安全？

    按照有关药品和医保管理规定，一盒药品卖给患者后，就不能再被卖给别的患者，只能卖一次，因此，一盒药品的追溯码，只应有一次被最终销售扫码的记录。若存在多次终端结算扫码记录，则该药品就可能是“回流药”或是被串换销售。一些不法分子使用医保基金购买药品后，不是自己使用，而是转手倒卖，将药品二次销售甚至多次销售，以骗取医保基金,这种经倒卖的药品被称为“回流药”。还有一些零售药店向参保人销售洗衣粉、化妆品等生活用品或非医保支付药品，并套用为医保药品进行结算，以达到非法套刷医保基金的目的，这种行为就是串换销售。这些违法行为，都会导致药品追溯码被重复扫码,在大数据的帮助下，医保部门就能根据药品追溯码提供的线索，对“回流药”、药品被“串换”销售等违法行为实现精准发现、精准打击，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。