根据市新农合管理委员会办公室《关于做好全市2011年新农合实施方案编制工作的若干意见（试行）》文件精神，结合我区实际，制定汉台区2011年新型农村合作医疗报销方案。

一、基金分配及使用原则

新农合基金分为住院统筹报销基金、门诊统筹报销基金和风险基金三部分。其中，参合农民个人缴纳的参合资金全部作为其门诊统筹报销基金。住院统筹报销基金用于大病统筹报销，门诊统筹报销基金用于普通门诊统筹和特殊慢性病非住院定额报销。用于住院报销的基金和用于门诊报销的基金实行分账管理。

二、新农合报销模式

按照省市的文件规定，2011年，我区报销模式为“住院统筹报销﹢门诊统筹报销”。

三、新农合报销封顶线

新农合报销封顶线实行以个人为单位封顶，参合农民每人每年不超过30000元。对达到封顶线的个人，新农合不再进行特殊慢性病非住院定额报销、住院二次报销。

四、新农合用药目录

（一）县级及县级以上新农合定点医疗机构

新农合用药目录统一使用《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》。

（二）县以下新农合定点医疗机构

新农合用药目录统一使用由《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（2008版、试行）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）》和《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发【2010】356号）共同组成的“全省新农合报销药物目录”。目录所涉及药物全部纳入新农合报销范围。

五、新农合住院统筹报销办法

新农合住院统筹报销采用单病种定额付费和非单病种按比例报销两种办法，在新农合定点医院以“直通车”报销方式结算。

（一）单病种定额付费管理

单病种定额付费的报销标准及管理按照《汉中市新农合单病种定额付费管理标准（2010版）》及《市新农合管委会办公室、市卫生局关于进一步加强单病种定额付费管理的意见》（汉合疗办发〔2010〕12号）的要求执行。

（二）非单病种按比例报销

1、区境内一级定点医院：起付线为100元；起付线以上符合规定的住院费用按75%报销。

2、区境内二级定点医院：甲等医院起付线为300元，其他二级医院（含未评定等级但按照二级医院管理的医院执行或参照执行二级医院收费标准的医院）起付线为250元；起付线以上符合规定的住院费用按60%。

3、市境内三级定点医院：起付线为1500元；起付线以上符合规定的住院费用按45%报销。

4、区境外（市境内）一、二级定点医院：起付线为450元；起付线以上符合规定的住院费按60%报销。

5、市境外的各级新农合定点医院（除陕西省省级定点）：起付线为1500元；起付线以上符合规定的住院费按40%报销。

6、陕西省省级定点医院实行起报点制度，纳入可报销范围的住院费未达到起报点的不予报销，达到起报点者，符合规定（起报点以上及以下）的费用按比例报销。具体标准为省定点三级医院起报点为5000元，省定点二级医院起报点为3500元，眼、耳鼻喉科疾病在省级医院住院起报点为3500元，14岁以下儿童起报点按同级医院的60%计算；陕西省省级定点医院报销比例为40%。

（三）新农合住院报销的其它规定

1、当年出生的新生儿住院费的报销：母亲参合年度内出生的新生儿住院，可随参合母亲享受农合的报销政策。

2、百岁及百岁以上参合老人住院的，达到起付线且符合新农合报销政策的费用，减除起伏线后实行100%报销。

3、外伤住院费用报销比例在同级别医院的基础上降低15个百分点。

4、在市境外的各级新农合定点医院（含陕西省省级定点医院）住院治疗且医药费用超过起付线或起报点的病例，实行保底报销。实际报销比例应不低于10%，即在按报销方案计算后，如果参合农民实际报销所得金额与医疗总费用之比低于保底报销比例，则按照保底报销比例给予报销。

5、血液及血液制品费用的报销：属单病种的按30%的比例由新农合基金另行支付报销，70%自费；属非单病种的按50%纳入住院费用按医院等级的比例报销。

6、医用材料费的报销：参合患者住院期间使用一次性医用材料的，其费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入住院费用按医院级别的比例报销；累计费用高于2000元的：属国产的一次性医用材料，按50%纳入住院费用按医院等级的比例报销，属进口的（含中外合资企业）一次性医用特殊材料按30%纳入住院费用按医院等级的比例报销。使用特殊医用材料时，医院要事先履行知情同意手续。（一次性医用材料是指常规使用的国内普及型及省物价局规定可单独收费的一次性医用材料）。

7、床位费的报销：二级及以上医院床位费不超过20元/床、日、人，其它新农合定点医院不超过10元/床、日、人，纳入住院费报销范围。

8、出院带药的报销：参合患者出院时，所带不超过3日量的药品费用，纳入住院费报销范围。

（四）新农合住院不予报销的范围

1、执行《汉中市新农合不予报销费用的项目［2008版］》。

2、在市境内非新农合定点医疗机构产生的费用不予报销（急诊急救除外）。

3、在非法医疗机构产生的费用不予报销。

4、医疗机构使用超出“新农合用药目录”之外的药品费用不予报销，儿科用药不受上述目录限制。

5、在门诊的各项检查治疗费用和在院外的各项检查治疗费用不得纳入住院医药费用报销。

（五）新农合住院报销所需资料  

1、农合住院患者必须提供的个人资料：

（1）合疗证的原件及复印件。（医院审核原件后退还，将复印件加盖其农合科印章有效；合疗证复印首页、参合人口页、缴款页、补偿登记页。）

（2）户口本的原件及复印件（18----60周岁的需提供身份证的原件及复印件）；由汉台区民政局管理的“五保集中供养户”可提供“五保供养证”的原件及复印件。（医院审核原件后退还，将复印件加盖其农合科印章有效；户口本复印户主及患者姓名页）。

（3）属于住院分娩的，需要提供有效的准生证明原件及复印件。

（4）在区境外住院的，要有村委会、乡镇办事处合疗办两级盖章的“外出务工或外出住院证明”。

（5）属于外伤住院的，需提供村委会、乡镇办事处合疗办两级盖章的“外伤证明”。由汉台区民政局管理的“五保集中供养户”外伤住院的，需提供敬老院、中心敬老院两级盖章的“外伤证明”。

2、在区境内住院的，由经治医院向区农合办提交患者以下资料：

（1）住院费用结算发票原件；

（2）电脑制作的费用清单、药品清单；

（3）完整的住院病历原件一套（包括医院使用进口特殊材料的审批单），区农合办审查后退回原件。

3、在区境外住院的（执行直通车报销的省级定点医院除外），由患者向户籍所在地的乡镇卫生院农合科报送（汉中路办事处、中山街办事处、东关办事处的向第二人民医院农合科报送）以下住院资料：

（1）住院费用结算发票原件；

（2）加盖所住医院公章的电脑费用清单、药品清单；

（3）加盖所住医院公章的诊断证明原件；

（4）住院病案资料中以下5项加盖所住医院公章的复印件：①住院证②病案首页 ③出院小结④住院大病历⑤医嘱。

4、定点医疗机构每月21日至25日将规定报送资料报区农合经办中心审核。

（六）外伤住院及区境外住院管理

1、参合患者外伤住院，必须确认是否有第三者责任，对有第三者责任的，新农合不予报销。村乡两级“外伤证明”与患者病历记载一致并证明非第三者责任时，按农合政策报销；村乡两级“外伤证明”与患者病历记载不一致时，或一时弄不清楚原因或可能涉及第三者责任的，医院应报告给区合疗办进行调查、确定，参合患者应先自付医药费用。

2、外出务工、外出急诊住院以及重病转省上医院治疗的，应当在住院前（急、重症患者可在住院后三日内）内向区合疗办报告备案，住院期间应向收住医院表明属于新农合补偿对象并索取相关住院报销资料，出院3月内（以住院费用结算发票时间为准）携带“农合住院报销所需资料”，到户籍所在地的乡镇卫生院办理申报审批手续，逾期不予报销。

五、新农合普通门诊统筹报销办法

凡我区当年参加新型农村合作医疗的农民患门诊常见病，在其户口所在乡镇办事处辖区内门诊统筹定点医疗机构就医产生的门诊费用，可按规定补偿，在新农合门诊定点医院以“直通车”报销方式结算。普通门诊统筹报销按照《汉台区新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》执行。

（一）普通门诊统筹基金管理

1、实行诊次总额预付制模式管理，以定点医疗机构为单位总额预算、定额包干、结余归院、超支自负。各卫生院必须设立门诊统筹基金转账，按相关制度做好村级定点医疗机构资金拨付工作。

2、区农合经办中心根据各定点医疗机构门诊统筹基金预算总额实行按季预拨制，拨款金额与上一季度的绩效挂钩，前一季度的考核结果作为下一季度的拨付依据。   

（二）普通门诊报销标准

1、报销比例：参合患者在门诊定点医疗机构就诊，对符合规定的单次门诊医疗费用按50%报销，并以元为单位取整结算。

2、报销封顶线：参合人员以家庭为单位，按家庭参合人数×40元（每人）为每户封顶线。实行整户封顶，户内通用。

（三）普通门诊报销范围

1、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉、灌肠、导尿、换药、小型清创缝合、针灸、火罐；

2、医技检查（限卫生院）；B超、心电图、X线、化验等常规检查费；

3、药品费（新农合药品目录内的药品）；

4、材料费。

（四）普通门诊不予报销的范围

1、在本乡之外的医疗机构或本乡非门诊统筹定点医疗机构所发生的费用。

2、使用以上“全省新农合报销药物目录”以外药品的费用。

3、与疾病无关的各种检查及药品费用。

4、经调查属弄虚作假舞弊行为的医疗费用。

5、其它按规定不列入合作医疗基金支付范围的费用。

（五）普通门诊报销程序

1、参合人员在户口所在地乡、村门诊统筹定点医疗机构就诊时即办理医疗补偿。参合人员就诊时应当提供合疗证、户口本。

2、接诊的医疗机构按报销标准及有关规定当场办理结报补偿手续；医疗机构经办人员填写《合疗门诊统筹补偿登记表》和《合作医疗证》享受补助栏目内容，患者签字认可。

3、村级门诊统筹定点医疗机构每月23日前将各种资料报乡镇卫生院审核，乡镇卫生院每月27日前将本院和村级医疗机构的资料上报区农合经办中心审核，区农合经办中心按季度进行绩效考核、办理资金结算手续。

（六）普通门诊报销的其他规定

1、定点医疗机构在接诊时应先验证、后补偿。应认真书写门诊病历、门诊日志，使用农合专用处方，出具专用收费票据，办理补偿时须向患者讲明补偿政策后办理各种登记手续，开具补助凭证。门诊补偿各类资料须保存完整，及时归档，以备查验。

2、医务人员要“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”。每张处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不得超过两个品种，乡镇卫生院次均门诊费用不超过50元、村卫生室次均门诊费用不超过30元。能明确判决连续三日内就诊时，应开具一次处方、票具，一次结算、报销。

3、门诊统筹定点医疗机构门诊72小时复诊率必须控制在20%以内，村转乡转诊率不超过20%。

4、各门诊定点医疗机构要建立门诊补偿台账，并做到门诊补偿登记表、合作医疗证、农合处方和台账相符。

六、特殊慢性病非住院定额报销管理

特殊慢性病非住院定额报销管理的具体办法另行文规定。

七、定点医疗机构的管理

（一）区农合办与定点医疗机构签订服务协议书，通过协议方式，明确定点医疗机构与新型农村合作医疗的关系、权利、义务和责任。对定点医疗机构实行动态管理，建立准入、退出机制。对不能认真履行新农合医疗服务协议，出现违规违纪行为的医疗机构，区农合办有权追缴不合理费用并视情节轻重给予警告、通报批评、取消定点医疗机构资格等处理。情节严重造成不良后果的交有关部门进行处理。对工作中做出成绩的单位和个人给予表彰。

（二）定点医疗机构要遵守新农合有关制度、规定、履行协议，接受区农合办的业务指导和监督。严格掌握诊治原则，坚持合理用药，因病施治。对新农合就医流程图、新农合政策、新农合用药目录、诊疗项目、收费标准以及参合农民在本院住院或门诊就诊的医药费用补偿情况应向农民公示，接受群众的监督。

（三）区农合办要加强对定点医疗机构的新农合服务情况进行监督检查，建立并完善举报投诉制度。定点医疗机构必须在《住院报销审核审批表》，《住院报销登记表》和《门诊统筹补助登记表》中详细记录住院患者的联系电话，便于区农合办的电话随访。在区农合经办中心、新农合定点医疗机构公布投诉电话、设立举报箱，对群众的投诉及时查处和回复。

八、附则

（一）本文自二0一一年元月一日起执行，之前如有与之不一致者，一律以本文为准。

（二）本报销方案由汉台区新农合管委会办公室负责解释和修订。