各县区新农合局（办）：

    现将《2013年全市新农合工作要点》印发你们，请认真贯彻执行。

庆阳市新型农村合作医疗工作办公室

2013年1月30日

2013年全市新农合工作要点

2013年，全市新农合工作以党的十八大精神为指导，全面贯彻落实省市卫生工作会议精神，以巩固、完善、规范、发展为主线，以“卫生健民”工程为统揽，以提高参合农民医疗保障水平为中心任务，以继续稳步提高新农合筹资标准，进一步探索完善新农合运行机制，强化管理为重点，扎实做好各项新农合工作，推动全市新农合工作科学发展。

一、明确新农合重点目标任务。一要继续稳步提高筹资标准。2013年，全市新农合筹资标准从人均300元增加到340元，即各级政府补助增加到280元，个人缴费增加到60元。二要稳定参合率。积极协调，按时完成年度农民参合工作，农民参合率稳定在98%以上；全面落实好农村“五保户”、低保户、计生“两户”等6种特殊人群代缴参合资金工作，确保参合率达到100%。三要提高基金使用率。当年统筹基金使用率达到85%以上，历年累计结余不超过当年统筹基金的25%，不得出现基金透支现象。四要提高参合农民受益水平。政策范围内住院补偿比达到75%以上，实际补偿比力争比上年度提高5%，必须达到60%以上。

二、理顺全市新农合管理体制。根据全省“十二五”医改规划及全市医改要求，一要理顺全市新农合管理体制，解决好机构、编制、人员、工作经费、办公场所等重点工作。二要完善全市“八统一”管理机制，实行市级统筹。各县区要规范管理，做好相应工作。三要建立完善各项组织制度，实行目标管理。各县区新农合管理机构必须与县、乡定点医疗机构签定目标责任书；各组织机构至少每半年召开一次合作医疗专题研究会议，开展一次视察、督导。

三、不断探索完善新农合运行机制。一要加快支付方式改革步伐。全面推行单病种定额付费、总额预付、按人头、按床日付费等支付方式改革，进一步提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流，有效引导病人下沉，使县区外住院比例控制在10%以内，参合农民住院率控制在7.5%以内。每县区至少开展2-3种支付方式，单病种推行县乡定点医疗机构必须达到40-50种，市级定点医疗机构必须达到50种以上。二要积极探索开展大病保险工作。在省市医改部门统一指导下，全市开展农村居民大病保险试点工作，各县区要积极配合开展基线调查、统筹标准测算、方案制定、组织实施等重点工作，并认真总结，完善运行机制，年内形成试点经验。同时，庆城、镇原、西峰继续探索开展新农合人身意外伤害医疗保险试点工作，年内要在运行机制、整章建制、优化方案、规范服务等方面有新的进展和突破，以此不断拓宽管理服务渠道。三要落实好农村重大疾病保障工作。要结合开展农村大病保险试点工作和大病医疗救助制度，全面做好农村重大疾病保障，切实提高保障水平。2013年，全市农村重大疾病包括儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、艾滋病机会性感染、先天性耳聋、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年性白内障、儿童脑瘫等23种，全部实行单病种付费管理，在定额费用内，新农合补偿达到70%，大病医疗救助按相应规定和标准实施救助。并全面实行异地及时结报。四要进一步探索完善新农合报销与大病医疗救助“一站式”服务机制，实现新农合报销与大病医疗救助信息互通共享。

四、科学调整2013年全市新农合补偿方案。一要完善新农合补偿模式。全市在继续实行大病统筹加门诊统筹补偿模式的基础上，探索以大病保险为补充的新模式。全面取消家庭账户补偿模式，规范开展门诊统筹，着力在大额门诊慢性病鉴定管理、审核报销和大病保险方面有新突破。二要合理划转统筹基金。根据2013年筹资规模，新农合基金分为大病统筹基金和门诊统筹基金，按7：3进行划转（大病保险基金原则上从历年结余基金中划转），具体调整标准按市政府有关规定执行。根据基金使用情况，大病统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。三要科学调整新农合基本补偿项目和各种优惠补偿项目。进一步完善住院大病保底补偿和大病保险等政策，继续落实好中医药报销、医疗康复项目、农村特殊人群补偿等各项优惠政策，切实稳步提高参合农民医疗保障水平。四要严格执行全市现行新农合管理办法和有关规定，各县区不得随意变动补偿项目，切实保障好农民群众健康权益。

五、加大新农合基金监管力度。一要严格基金补偿范围。必须坚持新农合基金只能用于参合农民医疗费用补偿的基本原则。对于国家和省上有关政策规定的专项补助项目，应先执行专项补助，剩余部分的医疗费用再按新农合政策规定给予补偿,但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。纳入免费治疗的项目，不得纳入新农合基金补偿范围。二要严格执行新农合财务会计制度。规范工作程序，严禁挤占和挪用基金。三要严格落实新农合基金筹集、使用年审计制度和补偿公示制度，完善群众咨询、举报投诉制度，主动接受社会监督，确保新农合基金全部用于参合农民。四要严格落实新农合稽查制度，加强审核报销，开展基金自查互查，严肃查处违法违纪问题。

六、加强定点医疗机构管理。一要建立健全定点医疗机构监管制度，完善考核管理办法，实行合同管理，县区必须与市、县定点医疗机构签订服务协议，全面实行即时结报，服务协议签订率和即时结报率必须达到100%。二要严格按医院级别执行新农合用药目录、诊疗项目（2011版）、基本药物制度和现行医疗收费标准，乡村级定点医疗机构不得使用目录外药物，县级定点医疗机构自费药品使用比例不得超过5%，市级定点医疗机构不得超过10%。三要严格控制医疗管理关键指标。各县区要对定点医疗机构参合农民的平均住院费用、次均门诊费用、药品占业务总收入比例、功能检查阳性率、住院率和转诊转院等关键指标从严控制，并按照“五八排队”要求，定期公告。农村居民平均住院费用市级医院控制在6500元以下，县级综合医院控制在3000元以下，县级中医院控制在2500元以下，乡镇中心卫生院控制在1300元以下，乡镇一般卫生院控制在1000元以下，次均门诊处方费用县、乡、村分别控制在70元、50元、30元以下，药品占医疗业务总收入比例县、乡分别控制在50%、60%以内,功能检查阳性率在70%以上，年内参合农民住院率控制在7.5%以内，县区外住院比例控制在10%以内。同时要落实好医疗机构分级分工诊疗制度、转诊转院制度和同级医疗机构之间医学检验、医学影像检查结果互认制度，减轻农民群众医疗负担。四要全面推行支付方式改革和按临床路径规范医疗服务行为，提高医疗质量和服务水平，注重治理过度检查、过度用药、过度医疗，切实降低医疗费用。五要加强定点医疗机构审核报销管理工作。各定点医疗机构要健全组织、配齐设备，严格按照程序和规定标准，认真开展现场审核报销工作，确保落实好新农合政策。

七、加强新农合管理能力建设。一要进一步加强新农合“一卡通”管理工作。各县区要在完成新农合“一卡通”以乡为单位全覆盖目标任务的基础上，着力建设用卡环境，进一步加强新农合信息网络建设与应用，年内市、县、乡医院HIS系统建设和网络覆盖率达到100%，村级达到85%以上；“一卡通”使用率市、县、乡、村达到90%以上，庆城县率先达到100%，并实现县域内无现金即时结报;年内全部实现市、县、乡、村定点医疗机构信息系统要与省级新农合信息平台互联互通，实现就诊信息实时传输、审核、结报目标。二要依托新农合管理能力建设项目，周密组织，分层分类对市、县、乡经办机构和定点医疗机构人员进行新农合政策和相关业务技能强化培训，不断提高管理能力和服务水平。三要开展新农合定点医疗机构经办科室的标准化建设，保证机构、人员、设施、用房、制度配套落实。

八、加强新农合政策宣传和信息报送工作。一要加大宣传力度。各县区要充分利用我市新农合制度实施十周年的契机，全面总结取得的成效，组织实施好“五个一”。即：召开一次总结（庆典）大会，表彰一批先进集体和个人，举办一期学术交流与讲座，宣传报道一批受益农户（农民）典型事例，开展一次成果展览和政策宣传咨询活动，以此扩大新农合社会影响力，提高全社会的认知水平，提高农民政策知晓率。二要加强新农合信息报送工作。各县区要建立新农合信息报送、登记、评比制度，提高信息质量和报送时效。要严格执行新农合信息报送制度及要求，必须做到“五严格”（严格报送时限，严格报送责任，严格报表内容，严格报送程序及方式，严格督导考核），对信息报送经常失误和重大失误的单位及个人进行责任追究。三要认真开展调查研究。各县区要大兴调查研究之风，结合实践，注重研究新情况，解决新问题，不断完善新农合制度，全面推进新农合工作健康持续发展。