一、补偿模式

1、2011年我县新农合补偿模式分为大病统筹报销、门诊统筹报销二种补偿模式。

2、大病统筹补偿采用单病种定额付费和非单病种按比例报销两种模式，所有定点医院均采用“直通车”报销方式。

3、门诊统筹报销分为门诊看病报销和特殊慢性病门诊定额报销两种方式。

二、非单病种报销

（一）参合患者报销费用计算方法为：（总费用-起伏线-不予报销的费用）×报销比例。

（二）县内新农合定点医疗机构的报销规定

1、乡镇卫生院、县计生站起伏线为100元，报销比例为80%。

2、214职工医院起伏线为200元，报销比例为70%。

3、城固县医院起伏线为300元，陕飞职工医院、县妇保所起伏线为250元，报销比例均为60%。

4、县中医院、城固县第二人民医院起伏线为250元，报销比例均为65%。

5、县内定点民营医院起伏线为200元，报销比例为65%。

（三）县外新农合定点医疗机构的报销规定

1、汉中市中心医院、三二○一医院起伏线为1500元，报销比例为45%。

2、县境外、市内定点医院（含市内同级别县级及县级以下定点医院）中，市内一级医院起伏线为200元，二级医院起伏线为450元，报销比例均为60%。

3、省级定点医疗机构执行起报点制度。三级医院起报点为5000元；二级医院起报点为3500元；不满起报点的，不予报销，报销比例均为40%。小儿科（14周岁及以下）患者在省级定点医院住院起报点按60%执行。                      

4、市外医疗机构（不含已实行直通车的医院、执行起报点的医院），一级医院起伏线为500元，二级医院起伏线为800元，三级医院起伏线为1500元。农合报销时未提供等级证明者，按三级医院起伏线核算，报销比例均为40%。

5、百岁及百岁以上参合老人住院的，达到起伏线且符合新农合报销范围的医药费用，减除起伏线之后予以100%报销。

三、单病种报销

1、单病种报销按《汉中市新农合单病种定额付费管理标准（2010版）》执行，在新的单病种定额付费管理服务纲要未出台前，各定点医疗机构继续按《汉中市“新农合”单病种定额付费管理服务纲要（2007版）》及《市新农合管委会办公室、市卫生局关于进一步加强单病种定额付费管理的意见》（汉合疗办发〔2010〕12号）的要求执行。

2、同一个部位或系统出现不同的单病种，一次性手术治疗的，按主要单病种包干限额加次要病种包干限额的40%，自付为主要单病种自付加次要病种自付的40%，报销为主要单病种补助金额加次要单病种补助金额的40%。

3、“单纯性翼状胬肉”患者同时做胬肉切除术 角膜干细胞移植术的，仍按单病种执行，移植术手术费用由患者自行承担。一次性手术做双侧的按1.4倍核算。

四、用药核算办法

1、县以下定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生）统一使用由《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（2008版、试行）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）》和《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发〔2010〕356号）共同组成的“全省新农合报销药物目录”。目录所涉及药物全部纳入新农合报销范围。

2、县内除上述医疗机构外，仍按《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》执行，用药核算方法不变。

3、县外、市内定点医疗机构用药执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》，甲类药全部报销，乙类药作为限制药品，按乙类药品费用的70％纳入报销范围内核算，超出部分不予报销。

4、市外患者住院药品费用如未超过住院总费用的45%则全部纳入报销，超出部分由患者承担。

5、儿童(14岁及以下)如病情需要，药品不受目录及比例的限制，纳入可报销范围。

6、参合患者的出院带药量不超过3日量的药品费用纳入住院报销范围。

7、新农合定点医院经药监、物价等部门批准、具有合法手续的医院制剂，报市县合疗办备案后纳入新农合药品目录。

五、其他事项

1、根据《卫农卫发〔2010〕80号》《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》，现将国家基本医疗保障医疗康复项目：运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽训练、日常生活能力评定九项纳入新农合报销，报销项目的具体规定另行发文。

2、对于参合农民因婚配原因，户籍在省内由外县迁入本县的，由迁出县开具证明（注明本人本年度参合及医药费用报销情况），在我县合疗办注册登记，并在迁入户的合疗证上注明盖章，年内享受本县农民同等医药费用报销待遇。

3、参合患者住院期间，确因病情需要使用一次性国产医用材料的，其费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例报销；高于2000元的，以累计费用的40%纳入按比例报销，其余费用由患者自付。但医院要事先履行知情同意手续。

4、新生儿费用报销：1月1日起孕产妇分娩过程中产生的新生儿费用应包含在包干费用中，不另行报销。患儿入住其它科室或再次入院报销，方法同一般非单患者，报解资料中须有患儿母亲合疗证、户口本、身份证复印件，准生证、出生医学证明复印件，正常产出生三个月后，剖宫产出生六个月后要提供患儿户口本复印件即可享受报销。享受时间从出生起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合补助政策。

5、参合患者进行农合报销时，应提供住院发票原件，非原件发票不予报销，从2011年1月1日新农合报销时提供医保联（绿联），报销联（红联）留患者。

6、对于在县境外务工人员的参合农民，因住院已享受到当地医疗保险报销的，我县报销核算方法为:（医疗总费用-当地医疗保险已报费用-起伏线）×报销比例。癌症放、化疗病人不设起伏线。

7、2011年我县参合农民每人每年新农合住院报销、门诊统筹报销、特慢病报销享受补助累计不超过30000元。

8、此前与之不一致的规定一律停止执行，以本文件为准，未规定部分，仍按旧方案执行。  

9、本方案从2011年1月1日起执行。

城固县2011年新型农村合作医疗

门诊统筹实施方案

第一章   总  则

    第一条 为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，扩大参合农民的受益面，确保新农合制度健康持续发展，根据陕西省卫生厅《全省新农合方案调整指导意见》、《全省新农合工作会议门诊统筹工作（试点）指导意见》，制定本办法。

第二条 新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是指在新农合门诊报销基金中提取一定比例的资金，对参合农民在规定的定点医疗机构、规定的补偿范围内门诊费用按一定比例补偿的制度。

第三条 门诊统筹的基本原则：

（一）县筹县管、乡村直补、户内通用、年终归零。

（二）基金独立、专户管理、总额预算、定额包干。

（三）报销实行单人设标、比例补助、按户封顶。

（四）基金使用以收定支、收支平衡、保障适度。

（五）实行门诊统筹定点医疗机构准入、退出年度动态管理机制。

第二章 组织管理

第四条 已确定为新农合定点医疗机构的乡镇（中心）卫生院，在县合疗办和乡镇合疗办的领导下，履行以下职责：

（一）负责本乡镇新农合门诊统筹基金的管理和使用。

（二）各乡镇（中心）卫生院应安排专人（1—2人）承担本院门诊统筹费用的报销管理工作，并负责对辖区内村卫生室门诊统筹费用的报审材料进行初审，建立本乡镇门诊统筹及特殊慢性病补偿台帐，负责补偿、公示等日常业务的管理经办工作，在总帐上设立农村合作医疗门诊补偿科目。

（三）负责门诊统筹和特殊慢性病及合疗政策培训和宣传工作。

（四）负责本辖区内村级门诊统筹定点医疗机构补偿资金的审核与拨付。

（五）负责对辖区内村级门诊统筹定点医疗机构的医疗服务管理，门诊统筹政策执行的监督检查及服务协议的年度考核评价。

（六）负责相应的配套服务及信息统计和反馈。

（七）完成县合疗办交办的其他工作任务。

第五条 门诊统筹定点医疗机构的确定，须严格执行管理程序，管理细则另行制订。

第三章 基金管理

第六条 门诊报销基金用于门诊统筹和特殊慢性病非住院定额报销，占当年新农合基金总量的20%，实行专款专用，县、乡分别设立独立的门诊统筹基金专户。

第七条 各乡镇门诊报销基金实行总额预算、定额包干。按照本乡镇辖区内当年参合人数每人30元预算该乡镇的门诊报销基金，其中门诊统筹基金按每人20元，特殊慢性病基金按每人10元计算总量。

第八条 县合疗经办中心根据乡镇门诊统筹基金预算总额，实行按月实报实拨制。

第四章 门诊统筹的补偿和免责范围

第九条 门诊统筹补偿暂限于农民在参合乡镇辖区内门诊统筹定点医疗机构门诊就医的合规费用。

第十条 下列费用（合规费用）纳入门诊统筹补偿范围：

（一）符合《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）、《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）》和《陕西省基本药物增补目录（试  行）》规定的药品费用；

（二）在本乡镇非住院的B超、心电图、X线、化验等常规检查费用；

（三）诊查及治疗费：包括注射费（包括肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试）、手术费（包括门诊手术费、麻醉费、换药费）、灌肠、针灸、拔火罐等费用；

第十一条 下列情况不属于门诊统筹补偿范围：

（一）县境内非门诊统筹定点医疗机构和非本乡镇的门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

（二）超出《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）、《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）》和《陕西省基本药物增补目录（试  行）》之外的药品费用；

（三）与本疾病诊断治疗无关的门诊药品费、检查费、治疗费；

（四）经调查审核属舞弊行为的门诊医疗费；

（五）《城固县新型农村合作医疗实施管理办法》规定不予报销的范围。

第五章 基金补偿

第十二条 乡镇（中心）卫生院须建立以户为单位的门诊统筹补偿台帐，做到合疗证、专用处方、补偿登记表、补偿台帐四相符。

第十三条 参合农民在指定的门诊统筹定点医疗机构就诊实行“直通车”补偿制度。

第十四条 补偿标准：县境内乡、村两级门诊报销费用比例均为50%补偿。乡镇卫生院单次门诊总费用不超过60元，村卫生室单次门诊费用不超过40元；乡镇（中心）卫生院每单次门诊报销补偿不超过30元(单人合疗证报销为21元)，村级卫生室每单次门诊报销补偿不超过20元(单人合疗证报销为21元)。

第十五条 参合农民的补偿实行单人定标、按户封顶，封顶线为家庭人员数×21元设定。

第十六条 当年新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭门诊封顶线可增加一个人份。

第十七条 门诊统筹补偿须提供的材料：

1、定点医疗机构须坚持“先验证，后补偿”的原则，核验合疗证、身份证和户口本（当年随母亲享受的新生儿须提供出生医学证明）。

2、新农合门诊统筹补偿登记表和汇总表；

3、门诊统筹专用处方；

4、相关的有效费用票据。

第十八条 县合疗经办中心对所有报销材料须按乡镇装订，乡镇（中心）卫生院对辖区内村级卫生室材料按村组装订，报销资料（专用处方和发票）返回后由乡镇（中心）卫生院负责保管，期限为2年。

第十九条 定点医疗机构补偿后，须在患者的《合作医疗证》和村组个户台帐补助栏如实登记。

第六章 基金结算

第二十条 县合疗经办中心与本辖区乡镇卫生院门诊统筹定点医疗机构每月结算一次报销资金。

第二十一条 定点医疗机构须提供的基金结算材料：

（一）门诊统筹专用处方第一联（核销联）；

（二）相关的有效费用票据；

（三）门诊统筹补偿登记表及汇总表；

（四）门诊统筹补偿统计（月、季）报表；

（五）门诊统筹基金报销审批表。

第二十二条 县合疗经办中心与乡镇（中心）卫生院实行按月结算、当年决算。

第七章 医疗服务管理

第二十三条 门诊统筹定点医疗机构须将新农合门诊统筹项目及标准、新农合基本用药目录及价格、补偿程序等在醒目位置予以公示，接受社会监督。县合疗办将对各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况定期向社会公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构，确保补偿的公开、公平、公正。

第二十四条 县合疗经办中心、乡镇、村级门诊定点医疗机构每年度签订《医疗服务协议书》，详尽确定服务内容及相关要求，逐级考核评价。

第二十五条 县合疗经办中心要加强对门诊统筹定点医疗机构的医疗质量、费用控制的管理，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长，提高医疗质量。

第二十六条 门诊统筹定点医疗机构严格使用《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）、《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）》和《陕西省基本药物增补目录（试  行）》内的药品，不得使用该目录外的药品。每张处方不得超过五种药品，抗生素联合使用不得超过两个品种。

第二十七条 各门诊统筹定点医疗机构的药品必须正规采购、定点配送、价格合理、统一管理。严格执行物价部门规定的统一价格。

第二十八条 门诊统筹定点医疗机构接诊患者须填写统一规定的门诊统筹患者登记表，详细记录就诊及补偿情况。门诊统筹定点医疗机构门诊复诊率和村转乡转诊率必须控制在20%以内。

第八章 监督及奖惩

第二十九条 县合疗办定期随机对乡镇（中心）卫生院及各村级门诊统筹定点医疗机构进行检查，年度对《服务协议书》完成情况进行考核评价。

第三十条 乡镇新农合管理领导小组和乡镇合疗办负责本辖区门诊统筹定点医疗机构的监督检查与指导及考评。

第三十一条 严格执行公示制度。乡镇合疗办每月公示本乡镇门诊统筹补偿基金使用情况，各门诊统筹定点医疗机构每月公示本医疗机构大额门诊统筹补偿情况和补偿总额，接受群众监督。

第三十二条 建立举报投诉制度。乡镇合疗办须对外公布投诉统一电话，并在定点医疗机构设立举报箱，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，并将结果上报县合疗办。

第三十三条 对在新农合门诊统筹工作中做出优异成绩的乡镇合疗办和定点医疗机构及其工作人员给予表彰奖励。

第三十四条 有下列情形之一者，由县卫生行政管理部门、纪检监察部门视其情节轻重，分别给予通报批评并处以1-3倍的经济处罚、取消定点医疗机构资格的处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）未实行直通车报销的；

（二）将未参合农民的医疗费纳入补偿的；

（三）未执行公示制度的；

（四）不如实或不填写合作医疗证门诊补偿登记，不及时在门诊统筹台帐上记账，造成错报、重报、多报的；

（五）不严格执行门诊统筹补偿规定的；

（六）弄虚作假骗取新农合基金的；

（七）其它违反新农合管理规定的。

第三十五条 参加新农合的农民有下列行为之一者，乡镇合疗办应追回已发生的错误费用，并停止其家庭所有成员当年享受新农合门诊统筹补偿待遇。

（一）将本人合作医疗证件借给他人使用的；

（二）弄虚作假骗取合疗基金的；

（三）其它违反新农合管理规定的。

第九章 附  则

第三十六条 本办法自——2011年1月1日起实行。

第三十七条 本办法由县合疗办负责解释。