各县（市、区）卫生计生局、残联：

    为做好残疾人家庭医生签约服务工作，加快推进健康云浮建设，满足广大残疾人的基本医疗卫生与康复服务需求，根据《广东省卫生计生委 广东省残联关于印发广东省推进残疾人家庭医生签约服务实施方案的通知》（粤卫函〔2017〕1819号）文件精神，我市制定了《云浮市推进残疾人家庭医生签约服务实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

云浮市卫生计生局 云浮市残疾人联合会

2018年5月11日

（联系人：市卫生计生局  吴冬梅，联系电话：8988851；市残联  钟亚旺，联系电话： 8861193）

云浮市推进残疾人家庭医生签约服务

实施方案

为贯彻落实国家卫生计生委、中国残联《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2017〕956号）、省卫生计生委等8部门《关于印发广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案的通知》（粤卫〔2016〕121号），以下简称《实施方案》）以及省残联《关于印发广东省残疾人精准康复服务行动实施方案（2016—2020）的通知》（粤残联〔2016〕83号）、《广东省卫生计生委 广东省残联关于印发广东省推进残疾人家庭医生签约服务实施方案的通知》（粤卫函〔2017〕1819号）等文件精神，加快推进我市残疾人家庭医生签约服务，结合我市工作实际，制订本实施方案。

一、提高认识

残疾人疾病负担重、健康风险高，是家庭医生签约服务的重点人群。推进残疾人家庭医生签约服务，对于满足广大残疾人的基本医疗卫生与康复服务需求，推进健康扶贫和建设健康云浮具有重要意义。各县（市、区）卫生计生部门和残联要切实提高对做好残疾人家庭医生签约服务重要性的认识，采取有力措施，做实做细残疾人家庭医生签约服务。

二、签约对象

具有本市户籍并持有第二代《中华人民共和国残疾人证》的各类残疾人，以及未办理《残疾人证》的0-6岁残疾儿童。

三、工作目标

以上一年度全国残疾人基本服务状况和需求信息动态更新数据为基数，确定全市有需求的残疾儿童和持证残疾人签约家庭医生服务的比例，并逐年提高。到2020年，全市残疾儿童和持证残疾人签约家庭医生服务覆盖率达80%以上。

四、工作任务

各县（市、区）残联或镇（街）政府（街道办）提供辖区内常住残疾人名单，村（居）委、社区康复协调员协助召集或通知常住地残疾人进行家庭医生签约，并宣传家庭医生签约服务政策等。家庭医生团队签订普惠服务包，并根据残疾人实际康复需求，设计残疾人精准康复服务包，提供康复评估、咨询、指导和转介等在内的基本医疗卫生、基本公共卫生、精准康复服务。

五、服务方式

实施“1+N”签约模式，即以基层医疗卫生机构的家庭医生团队为主体，将村（居）委残疾人康复协调员纳入团队。二级以上医院专科医师为技术指导团队，为残疾人精准康复服务提供指导。

（一）普惠服务包。

针对残疾人的普惠服务包应包含如下内容，各地可以结合当地实际，在此基础上进一步充实细化。

1.免费基本公共卫生服务。优先为签约残疾人建立居民健康档案，提供规范的基本公共卫生服务，实施动态管理。

2.评估与转介。对照《广东省残疾人基本康复服务目录》，对残疾人康复需求进行初步评估，提出转介意见；对不能确定康复需求的残疾人，转介到定点评估机构进行进一步评估。

3.健康指导。对签约残疾人状况进行评估，制定有针对性的康复方案和干预措施，提供康复咨询及康复用药、训练指导。为残疾人家庭新生儿、严重精神病患者和行动不便的重度残疾人，提供上门访视、家庭护理指导、家庭康复指导以及用药、训练指导服务。

4.门诊预约或协助转诊服务。签约残疾人可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务，因病情变化需转诊的签约残疾人，可通过家庭医生利用绿色通道优先转诊至县级协作医院（康复机构）进行治疗、康复。残疾人患者经上级医疗、康复机构治疗康复后，需转回基层医疗机构继续康复的，家庭医生优先为其提供康复服务。

（二）精准康复服务包。

各地、各基层医疗卫生机构根据《广东省残疾人基本康复服务目录及补贴标准（2016年）》，结合自身实际以及签约残疾人的个性化需求，制订符合本地实际的精准康复服务包，为签约残疾人提供个性化的医疗、康复服务，为年老体弱、行动不便的重度残疾人开展居家康复服务、护理、心理干预、康复训练服务。个性化医疗、康复服务按规定实行有偿付费服务。

六、资金结算方式

（一）普惠服务包的结算。

家庭医生团队为签约残疾人提供约定的服务，按照我市有偿签约普惠服务包的标准收取年度签约服务费。我市普惠服务包标准收费为签约居民每人每年120元，其中，对于基本医疗保险参保人，由基本医疗保险基金、基本公共卫生服务项目经费和签约居民个人按比例3.5:3.5:3负担；对于非基本医疗保险参保人，基本医疗保险基金不予支付，基本公共卫生服务项目经费负担部分比例不变，余下部分由签约居民个人负担。残疾人的个人自付部分（基本医疗保险参保人36元/年·人，非基本医疗保险参保人78元/年·人）由市、县（市、区）残联从残疾人康复专项补助资金给予补助，市、县（市、区）残联承担比例为1:5。残联按月拨付给家庭医生团队定点机构家庭医生签约服务费的80%，余下20%待年度绩效评价后，根据评价结果进行分配。

基本医疗保险基金结算按照《云浮市推行家庭医生签约服务工作实施方案》（云卫〔2017〕99号）文件执行。基本公共卫生服务项目经费支出在家庭医生团队定点基层医疗机构中支付。

（二）精准康复服务包的结算。

各基层医疗卫生机构要积极向县级残联、卫生计生部门申请成为残疾人精准康复定点康复评估机构和定点康复服务机构，提供的精准康复服务由县级残联直接与基层医疗卫生机构进行费用结算。

七、工作要求

（一）加强组织领导。

各县（市、区）卫生计生部门、残联要主动作为，紧密配合，大力宣传残疾人家庭医生签约服务相关政策优惠，对残疾人的康复意愿进行全面摸底，建立相关工作台账。切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作的工作机制，落实残疾人家庭医生签约服务经费保障。

（二）完善服务流程。

各县（市、区）要结合当地实际，不断优化残疾人家庭医生签约服务流程，切实加强入户宣传、评估和签约，加强对申请服务、制定服务方案、实施医疗和精准康复服务、费用结算、残疾人服务评价以及总结的全过程管理，不断提高服务质量和水平。县级残联要主动利用全国残疾人基本服务状况和需求专项调查及动态更新等有关数据，与卫生计生部门共享残疾人信息，配合家庭医生团队做好与残疾人的对接和签约服务工作。

（三）夯实队伍建设。

县级卫生计生部门、残联要加强联动协作，采取有效措施加强基层医疗卫生机构康复科（室）、康复医院及辅助器具等残疾人专门康复机构建设，为家庭医生签约服务提供技术和接续服务等支持。卫生计生部门要把残疾人所需的康复知识和服务项目作为家庭医生业务培训的重要内容，认真组织开展康复知识、康复技术、康复评估等方面的学习培训，不断增强家庭医生团队服务残疾人的能力。要开展对村（居）委康复协调员和计生专干的培训，助力家庭医生签约服务。

附件

云浮市残疾人家庭医生签约服务普惠服务包