各市、县（区）、自治县卫生局、财政局、新农合管理经办机构，省农垦总局卫生局，西南中沙卫生局，洋浦社会发展局、财政局：
    为完成医改任务目标，合理使用新农合新增补助资金，统一调整完善我省新农合补偿政策，根据卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）要求，结合卫生部2012年卫生工作要点和我省实际情况，省卫生厅、省财政厅制定了《海南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》，现印发给你们，请遵照执行。

海南省新型农村合作医疗统筹补偿方案
（2012版）

    为完成医改任务目标，合理使用新农合新增补助资金，统一调整完善我省新农合补偿政策，提高基金使用效率和参合人员受益水平，巩固和发展新农合制度建设，特制定本方案。
    一、基本原则
    （一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。
    （二）坚持以住院补偿为主，兼顾门诊受益面，统筹兼顾，保障基本。
    （三）坚持新农合补偿与民政医疗救助相结合，扩大和提高重大疾病病种范围和保障水平。
    （四）坚持方案相对统一，分类指导，规范运行。
    （五）坚持分级医疗，合理利用卫生资源。
    （六）坚持多种支付方式改革创新，控制医药费用不合理增长。
    二、补偿范围
    （一）新农合基金用于参合人员在定点医疗机构就医的医疗费用补偿和建立大额补充医疗保险医疗费用补偿。
    （二）新农合药品目录执行《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》和琼农合[2008]2号文件中规定的新增部分。并将卫生部印发的《国家基本药物目录（基层医疗机构配备使用部分）（2009版）（卫生部令第69号）和《海南省执行国家基本药物政策增补品种目录（2012版）》（琼卫药招办[2012]1号）纳入新农合药品目录。
    （三）病种目录、诊疗项目和医疗服务设施项目按照琼农合[2008]1号和琼农合[2008]3号文件执行。
    （四）下列医疗费用不纳入新农合基金补偿范围:
    1、在非定点医疗机构发生的医药费用；
    2、应由政府另行补助的公共卫生服务项目费用；
    3、应当由工伤或生育保险基金支付的费用；
    4、医疗事故及交通意外应当由责任方承担或赔偿的医药费用；
    5、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、美容、非功能性整形、计划生育相关手术及后遗症、并发症等就医的费用；
    6、在境外或国外发生的医药费用；
    7、已获得政府主办的其他基本医疗保险补偿的医药费用；
    8、医疗费用中享有国家专项资金补助的部分；
    9、医药费用中已经由医疗机构减免的部分；
    10、其他不属于新农合报销范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用。
    三、基金分配与使用
    新农合统筹基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三个部分。原则上，门诊统筹基金比例不超过当年筹资基金总额的20%，住院统筹基金比例不低于当年筹资基金总额80%（含风险基金10%），风险基金也可从历年结余的统筹基金中提取，原则上保持在当年筹集基金总额的10%，其中风险基金的50%上缴至省级财政专户做为风险调剂金实行省级统筹，具体方案另行制定。
    住院统筹基金主要用于参合人员住院医药费用补偿和特殊病种大额门诊医药费用补偿；门诊统筹基金主要用于参合人员在统筹区域内的乡、村两级的门诊统筹医药费用和一般诊疗费用补偿。风险基金用于防范新农合基金超支风险。
历年结余的家庭账户基金2012年全部纳入统筹基金管理。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。
    四、住院补偿
    （一）合理设置起付线，提高补偿比，实行差别支付制度，推动分级医疗。根据我省农民人均纯收入、医院级别及各级医院的次均住院费用水平设置起付线和补偿比，力争政策范围内住院报销比达75%左右。具体补偿标准如下：

    1、在一个结算年度内有二次或二次以上住院的，起付线以累计达到所住院最高级别医院的起付线为封顶。对重点优抚对象、五保户、低保户、特困残疾人等医疗救助对象不设起付线（必须提供民政部门的相关证件）。
    2、省级及统筹区域内新农合定点医疗机构必须严格执行医院垫付即时结报制度，定点医疗机构未执行垫付即时结报，其应垫付报销费用部分由各经办机构在新农合保证金中予以扣除，并全省通报责令其整改。各市县应及时与省级新农合定点医疗机构签定医疗服务协议，省级新农合定点医疗机构收治未签定医疗服务协议的市县患者，必须预先告知参合患者其医疗费用不予补偿，并让参合患者签字同意。
    3、各统筹地区可根据基金收支状况和医疗消费水平对辖区内新农合定点医疗机构的起付线和补偿比例进行适当调整。省级二、三级定点医疗机构及省外公立医院统一执行省制定的统筹补偿方案标准。
    4、各地要严格按照省内病种分级定点救治的原则，严格执行转诊审批制度，引导参合农民在县内就医。对于县（市）级医院不能救治，只有省级三甲医院能够救治的特大疾病，可审批至省级三甲定点医院救治并明显提高报销比例；对于县（市）级医院有条件和能力诊治的较大疾病，在县（市）级医院住院报销比例明显提高；县（市）级医院能够救治的病种，在省市级二、三级医院住院，经过转诊审批，可按普通疾病对待，执行新农合补偿方案规定的报销比例。
在县外省级二、三级定点医疗机构住院未办理转诊手续的降低10个百分点报销。到省外公立医院住院的，原则上需经省级三甲定点医院就诊并同意开具转诊证明，经统筹区域经办机构申请批准，省外公立医院住院未办理转诊手续原则上医药费用不予补偿，长期在外省居住、外出务工及急诊除外（具体应提供相关证明）。
    （二）提高统筹基金最高支付限额。全省当年统筹基金最高支付限额统一提高到10万元，大额补充医疗保险最高支付限额为5万元。
    （三）住院正常分娩补偿。必须取得计划生育服务证的参合产妇在各级定点医院住院正常分娩定额补偿500元。出现合并症、并发症的高危病理性产妇按同级医院住院补偿政策执行。
    （四）意外伤害住院补偿
    1、对有责任人的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。
    2、对非他人因素发生的意外伤害，住院补偿需实行审批制度，住院期间应向定点医疗机构提出申请，如实填写《新农合意外伤害住院申请补偿审批表》，经统筹地区新农合经办机构核实审批后，定点医疗机构按疾病住院补偿政策执行，实行即时结报。
    3、对核实后仍无法判定有无责任人或责任人无能力赔偿的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按50%比例给予补偿。
    4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
    5、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
    6、在不违背上述基本规定的前提下，允许各市县本着公平、公开的原则，探索符合实际、可行可控的意外伤害报销和管理办法。
    （五）实行婴儿与母亲（或父亲）一方共享补偿。征收期间尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭出生医学证明、计划生育证明及母亲（或父亲）的身份证明，以参合母亲（或父亲）身份享受其中一方的新农合补偿。
    （六）扩大重大疾病范围，省内分级定点救治，实行病种限价，提高住院费用补偿标准。根据疾病诊治技术的复杂程度和医疗机构的收治能力，分别确定不同病种在不同级别医疗机构的报销比例。将0-14岁儿童先心病、儿童急性白血病（包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒白血病）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、终末期肾病（血透和腹透）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、先天性法鲁氏四联征、＞14岁先心病共22类疾病纳入重大疾病保障范围，实行病种限价，明显提高保障水平。具体补偿方案另行制定。
    （七）提高国家基本药物、中药及中医诊疗项目补偿比例。使用国家基本药物目录之外的甲、乙类药物，其药品费用全部纳入规定比例报销。使用国家基本药物和新农合药品目录内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例提高10个百分点。属于《国家基本药物》范围的中药只执行基本药物补偿比例。
    （八）提高住院特殊检查（治疗）项目及特殊材料补偿比例。住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊设备检查（治疗）项目按90%计入可补偿费用(血透、腹透除外)；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按90%计入可补偿费用，实行同级同比例报销。
    （九）建立大额补充医疗保险。探索试点从住院统筹基金中提取10元/人的资金用于建立大额补充医疗保险，协同推进大病省级统筹，委托商业保险机构经办，提高大额医药费用的保障水平。具体方案另行制定。
    （十）实行大病二次补偿。大病二次补偿应作为当年统筹基金有效使用的调节补偿办法。各统筹地区可结合实际自行制定补偿办法。总的原则是，当年统筹基金结余过多，应经过大病二次补偿调节，使当年统筹基金结余率不超过15%（含风险基金）或不超过5%（不含风险基金）。大病二次补偿应在年度内完成。
    五、门诊统筹补偿
    门诊统筹补偿严格实行“按比例补偿”和次均费用控制机制，不设起付线，明确乡、村两级单次门诊的医药费用（不含一般诊疗费）按照不低于50%的比例进行补偿，以人为单位对年度补偿金额实行封顶。
门诊统筹基金实行总额预付，包干使用，超支不补。各市县应根据当地门诊统筹基金总量，合理测算和制定合适的门诊统筹总额预付补偿方案（鼓励对一般诊疗费实行总量控制），使统筹基金年终结余符合有关规定。
    六、特殊病种大额门诊补偿
    （一）扩大特殊病种大额门诊范围
    在现有各种恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾功能衰竭（血透、腹透治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、再生障碍性贫血、血友病、脑中风（偏瘫）、帕金森氏综合症、高血压（Ⅲ期）、糖尿病（并发症）、精神病（精神分裂症）、结核病（活动期）、老年性白内障（晶体植入治疗）、肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗）、肝硬化（失代偿期）和小儿脑性瘫痪（门诊康复治疗）等15 种特殊病种的基础上将心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、甲状腺功能亢进（减退）、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、地中海贫血、重性精神病、耐多药肺结核等10种特殊病种的大额门诊医药费用纳入住院统筹基金支付范围。
    （二）提高特殊病种大额门诊补偿标准
    特殊病种大额门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用按不低于60%的比例补偿，各统筹地区可按不同病种设定年度补偿总额上限。鼓励探索特殊病种大额门诊费用定额补助。其中各种恶性肿瘤（放化疗）、慢性肾功能衰竭（血透、腹透治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、再生障碍性贫血、血友病、重性精神病、耐多药肺结核等7种特殊病种，其可补偿的门诊费用直接比照同级医院住院补偿及封顶政策执行。
    各统筹地区应结合当地实际情况，综合考虑当地疾病谱和基金承受能力，制定具体补偿办法。
    七、全面推行支付方式改革
    在全省不同层次定点医疗机构全面推行不同的支付方式改革，促使医疗机构形成费用自我约束机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。
    （一）在省级二、三级定点医疗机构推行住院按病种限价结算的同时，实行各定点医疗机构次均住院费用上限及增长指标的控制。
    （二）在统筹区域内各定点医疗机构推行住院按病种限价结算和住院费用总额预付制度。
    （三）在乡、村两级定点医疗机构推行门诊统筹总额预付制度。
    在《海南省新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案（琼卫农卫[2011]1号）》的基础上将不断扩大限价病种，完善限价标准和结算方式，实行病种分级医疗，提高限价病种报销补偿比，并对各级定点医疗机构实行次均住院费用上限及增长指标的控制。完善差别支付机制，支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众首诊到基层。各地要认真测算本地区新农合费用水平和基金总量，增加本地区限价病种，合理确定本地区内二级定点医院病种限价标准，完善病种限价实施方案，建立和完善医疗质量控制和考核体系。
同时各统筹地区要结合本地实际，在科学测算的基础上，全面推进住院总额预付、门诊统筹总额预付、住院按病种限价结算或住院床日付费等多种支付方式改革，制定本统筹地区实施方案。具体住院费用总额预付和门诊统筹总额预付指导意见另行制定。
    八、其他规定补偿
    （一）9类残疾人康复项目纳入新农合支付范围，具体康复项目和限定支付范围按琼卫农卫[2010]28号文件要求执行。
    （二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿，具体补偿方式由各市县与下级协议定点医疗机构协商而定。
    （三）在现行的国家基本医疗保险制度中，只能参加并享受一种基本医疗保障制度。自行购买商业医疗保险的参合患者在各级定点医疗机构住院的医药费用实行先医院即时结报，后再凭住院医药费用发票复印件等相关材料向保险公司申请补偿。
    （四）统筹地区新农合实行各市县定点公立医疗机构互认制度。参合农民至省内其他市县定点公立医疗机构住院，按本统筹地区新农合补偿实施方案规定执行。
    九、有关要求
    （一）凡是本方案已作明确规定的重点内容，各市县（区）必须严格执行。本方案仅作原则规定或授权各市县（区）自主确定的项目，应结合当地实际和基金承受能力，做出合理、详细的规定，完善本统筹地区补偿实施方案。鼓励各市县探索创新，并充分考虑其必要性、重要性、公平性、可操作性和可持续性。
    （二）各市县（区）要将本方案的要点内容以公开信、乡村医疗机构宣传栏、村务公开栏、电视字幕、手机短信、网站等有效方式，向当地农民广泛宣传，使其充分理解本方案的优惠政策，着力引导参合农民首选基层医疗机构就诊。各市县（区）卫生局及新农合管理经办机构要及时进行培训，解读补偿方案具体内容。
    （三）本方案由省卫生厅、省财政厅共同负责解释。（本方案从2012年5月1日起执行。此前文件与本方案规定相冲突的内容不再执行。
    （四）各市县（区）制定的补偿实施方案经市县（区）卫生局、财政局审核，由统筹地区新农合管理委员会下发执行，同时报省卫生厅、省财政厅备案。各市县（区）2012年补偿实施方案应于今年6月份开始实施，并回溯补偿至今年1月1日。