为深化定点医药机构相关人员医保支付资格精细化管理，促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安全，保护参保人合法权益，自治区医疗保障局、卫生健康委员会、药品监督管理局结合我区实际，印发《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》），于2025年3月1日起实施。

  一、出台背景

  为贯彻落实党的二十届三中全会精神，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），就定点医药机构相关人员医保支付资格管理对象、管理责任、管理流程、申诉渠道、管理措施等五个方面提出指导性意见，要求各级医疗保障行政部门将相关人员医保支付资格纳入监管，加强对医疗保障经办机构的监督管理，规范指导经办机构做好定点医药机构医保支付资格管理工作。

  二、主要内容

  《实施细则》共29条，对记分标准、责任认定、记分结果、结果申诉、修复措施等方面做了进一步细化。主要内容如下：

  一是明确了制定依据、使用范围及原则。

  二是明确了医保行政部门、医保经办机构、卫生健康管理部门、药品监督管理部门、定点医药机构各方责任。

  三是明确了登记备案内容、登记备案状态（正常、暂停、终止），正常的医保基金予以结算，暂停或终止的医保基金不予结算（急诊、抢救等特殊情形除外）。

  四是明确了记分规则管理，分为1-3分、4-6分、7-9分、10-12四个档次。

  五是明确了医保经办机构依据记分情况对相关人员采取的措施，包括暂停医保支付资格、终止医保支付资格等。

  六是明确了修复途径、异议申诉途径及时间等内容。

  三、建立医保支付资格管理制度需要重点解决的难题是什么？

  近年来，医保基金监管力度不断加大，但部分定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构，无法“监管到人”“处罚到人”。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，也对遵规守信者不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守信医务人员的保护。

  四、医保支付资格管理制度对医务人员的主要影响是什么？

  根据制度设计初衷和部分地方的实践，暂停、终止医保支付资格的只是全体医务人员中的极少数，绝大多数医生都能够通过主动承诺、引领示范、梯度记分警示教育，达到自我规范、自我约束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合出台《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确“定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚”“定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚”。建立医保支付资格管理制度，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能够有效防止犯罪行为发生，最大程度保护医务人员。

  五、登记备案状态暂停或终止的相关责任人员会失业吗？

  一般不会。登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。

  六、相关责任人员的责任认定原则是什么？

  医疗保障部门在作出行政处罚或协议处理的基础上，应按照《社会保险法》《条例》等法律法规或医疗保障服务协议明确的具体违法违规行为，分别确定一般责任人员、重要责任人员、主要责任人员。

  一般责任人员，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。

  重要责任人员，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。

  主要责任人员，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。

  七、如何避免记分与处理面过大？

  医保部门应将记分范围严格限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理中，采取这样的处理方式，说明问题比较严重，处理面是相对比较小的，也有着更加严格的程序。这样做的目的就是要避免记分过于宽泛，防止处理面过大。

  八、什么是梯度式记分管理？

  医保支付资格管理采用的是类似驾照记分的方式，根据违法违规行为的严重程度，区分性质，予以梯度式记分。对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，让欺诈骗保者真正付出代价。