医疗器械网络销售类型

口自建类  ●入驻类

联系人

姓名

身份证类型

证件号

电话

传真

电子邮件

沈虎容

居民身份证

430682198409195717

13787306813

＼

2201936734@qq.com

主体信息

企业名称*

岳阳市岳阳楼区岳纺老百姓健康药房

住所*

湖南省岳阳市岳阳楼区望岳路街道办事处社区华盛佳园1栋103、104号门面

社会信用代码*

91430602MAC6B0ER4E

经营场所或生产场所*

湖南省岳阳市岳阳楼区望岳路街道办事处社区华盛佳园1栋103、104号门面

库房地址*

无

主体业态*

●医疗器械零售           口医疗器械批零兼营

口医疗器械生产（经营）   口医疗器械批发

医疗器械生产（经营）许可 证或备案凭证编号

湘岳药监械经营备20230003号

湘岳药监械经营许20230002号

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必填）

经营范围*

二类经营范围（旧版）：6863、6821、6815、6820、6823、6824、6826、6854、6841、6856、6840（诊断试剂不需低温冷藏运输贮存）、6866、6870、6827、6864

二类经营范围（新版）：01-08、06-13、07-02、07-03、07-05、07-10、08-03、08-04、08-05、08-06、08-07、09-01、09-03、09-04、09-05、09-08、14-01、14-05、14-06、14-09、14-10、14-11、14-13、14-16、15-02、15-03、17-10、18-01、18-05、18-06、19-01、20-01、20-02、20-03、21-06、22-11、22-14、6840(诊断试剂不需低温冷藏运输贮存）

三类经营范围（旧版）：6815、6826、6864

三类经营范围（新版）：14-08、14-01、09-01

法定代表人*

刘志交

企业负责人*

刘碧玉

网站信息

（自建类）

网站名称*

百寿健康；饿了么网上订餐；京东到家

网络客户端应用程序名

百寿健康；饿了么；京东到家

网站域名*

baishoujiankang.com;ele.me;http://jddj.com

网站IP地址*

103.37.142.164;124.251.14.119;106.39.164.187

服务器存放地址*

北京市大兴区瑞合西二路6号院2号楼；北京市大兴区西红门镇北兴路东段2号星光影视园1号楼；北京市通州区盛景中街38号

非经营性互联网信息服务备案编号*

电信业务经营许可证编号

入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类）

医疗器械网络交易服务第三方平台名称*

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证号

百寿健康

（粤）网械平台备【2020】第00014号

京东到家

（沪）网械平台备【2018】第0002号

饿了么网上订餐

（京）网械平台备【2018】第0004号

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。

                                        法定代表人(负责人)签字：

                                                     单位盖章

年       月    日