各县市卫生健康局，省州属医疗机构，各质控中心：

   现将《恩施州医疗质量控制中心管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

恩施州卫生健康委员会

2021年6月15日

恩施州医疗质量控制中心管理办法（试行）

第一章 总则

第一条为加强我州医疗质量控制中心标准化、规范化、科学化管理，促进质控中心建设和发展，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进，根据《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）等文件，制定本办法。

第二条本办法所称恩施州医疗质量控制中心（以下简称“州质控中心”）是指由恩施州卫生健康委员会（以下简称“州卫生健康委”）组建的负责落实相关专业医疗质量管理与控制要求的组织。

第三条县市卫生健康局根据实际情况，在本辖区组建相关专业的医疗质量控制分中心（以下简称“质控分中心”），负责本辖区内相关专业的医疗质量管理与控制。

第四条质控中心与质控分中心共同组成全州医疗质量控制网络，实行州、县市二级管理，覆盖全州各级各类医疗机构，县市质控分中心接受州对应专业质控中心的业务指导。

第二章??职责

第五条州卫生健康委负责质控中心的规划、设置、管理与考核，对全州医疗质量管理与控制工作进行监督管理。州卫生健康委对质控中心的管理工作由医政药政与体制改革科统筹负责，其中中医（药）各专业质控中心由中医药与产业科具体负责，产前筛查质量控制中心由基层卫生与妇幼健康科具体负责，传染性疾病各专业质控中心由疾病预防控制科负责。

第六条各县市卫生健康局负责县市质控分中心的规划、设置、管理与考核，督促在本辖区内开展质控工作。

第七条州质控中心根据本专业实际情况在上级各相应质控中心业务指导下，开展本专业的质量控制工作，推动本专业医疗质量的持续改进。主要职责是：

（一）制定相关专业的质控标准，经州卫生健康委备案后公布实施；

（二）组织本州行政区域内相关专业人员的质控培训；

（三）制定专业质控计划和实施方案，开展质控督查，反馈督查结果；

（四）对质控存在问题的医疗机构督促指导、落实质控整改建议，追踪复查整改落实情况；对疑似违法违规情形应及时上报州卫生健康委主管科室；

（五）收集汇总质控相关信息、报表，进行统计分析、评价反馈；

（六）推进全州相关专业质控信息化建设，建立质控信息资料数据库；

（七）指导县市质控分中心开展工作；

（八）对相关医疗专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为州卫生健康委决策提供依据；

（九）完成州卫生健康委交办的其他工作任务。

第八条州质控中心的质控原则上必须覆盖省州属医疗机构以及各县市人民医院、中医院（中西医结合医院）、妇幼保健院，二级以上民营医院，并对县市卫生健康行政部门发证的其他医疗机构进行抽查。

县市质控分中心的质控范围为所在县市卫生健康行政部门发证的所有医疗机构。

第三章??设置

第九条州卫生健康委根据本州医疗质量管理与控制需要设置质控中心，同一专业只设一个质控中心。

第十条符合下列条件的医疗机构可以向州卫生健康委申请承担州级质控中心的工作：

（一）三级医院或有条件的三级专科医院，具备相应技术和管理能力；

（二）所申请专业综合实力较强，在全国、全省或本州具有明显优势和影响力，或是国家、省、州级医学重点学科；

（三）所申请专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，两年内未发生重大医疗质量安全事件；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专(兼)职人员等方面的支撑保障。

有多家医疗机构申请提出成为同一专业“质控中心”的医疗机构时，州卫健委通过评分方式择优确定医疗机构（附：恩施州医疗质量控制中心所在医疗机构评分表）。

第十一条质控中心主任应具备以下条件：

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作，是医疗机构的本专业学科带头人，并符合以下条件：

1.担任本学科国家级、省级学会或专科分会委员以上职务；

2.所在科室是国家级或省、州级重点学科；

3.在本地区具有一定学术水平和威望的本学科带头人，具有本科及以上学历、副高级及以上职称。

（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律、法规、规章和技术规范；近两年内未受到卫生健康行政部门行政处罚；  

（三）有较强的组织协调能力，为人正直、秉公办事、乐于奉献，在同行中享有较高威望。

第十二条医疗机构申请成为州级质控中心时，应当向州卫生健康委提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）本单位相关专业医疗服务能力与水平的情况；

（三）本单位相关专业医疗质量控制工作的开展情况；

（四）拟担任质控中心主任资质条件，负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质条件；

（五）拟开展相关专业医疗质量控制工作的思路和举措；

（六）所在医院提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费的相关保障情况；

（七）州卫生健康委行政部门规定的其他材料。

第十三条州卫生健康委负责对医疗机构提交的材料进行审核，必要时进行现场审核。对拟同意成为质控中心的医疗机构，将按照相应公示制度进行公示。公示无异议后作出同意的决定。

第四章??运行

第十四条各质控中心每年至少召开一次工作例会，组织讨论上一年度工作总结、本年度工作计划。并于每年一月底前将工作总结和工作计划等报州卫生健康委主管科室，经审核后按计划开展年度质控工作。

第十五条各质控中心成立后一年内，应当完成本专业质控标准或者质控标准实施办法的制定。质控标准经州卫生健康委主管科室备案后执行，执行后修订的也应当及时报州卫生健康委主管科室备案。

第十六条各质控中心每年至少开展一次质控专业培训，培训内容应包括本专业的最新进展、质控标准、薄弱环节与改进等内容。培训对象至少覆盖省州属（州管）医疗机构、各县市人民医院、中医院（中西医结合医院）、妇幼保健院、二级以上民营医院以及各县市质控分中心。鼓励全州其他各级各类医疗机构积极参加相应质控专业培训。

第十七条州质控中心每年定期、不定期开展质控督查，推进以信息化为手段进行督查。

（一）定期质控督查是指每年必须进行一次质控检查，检查对象覆盖省州属医疗机构、各县市人民医院、中医院，其中未开展相应业务的医疗机构，相应专业质控中心对其免于督查，质控督查结果报州卫生健康委主管科室，相应主管科室对督查结果进行审核汇总并以通报形式发布。

（二）不定期质控督查每年安排1-2次，主要以专项抽查或整改落实“回头看”形式，各州质控中心不定期督查的范围原则上要求覆盖所有省州属医疗机构（其中未开展相应业务的医疗机构，对应专业质控中心对其免于督查）。每次不定期督查结束后，需要将督查结果和整改建议反馈被检查单位，并报州卫生健康委对应主管科室，必要时相应主管科室在全州范围内进行通报。相应质控中心三个月内对上一次督查发现问题较突出或严重的医疗机构的督查整改落实情况进行“回头看”。

州质控中心对各县市所属医疗机构抽查的结果要报送县市卫生健康局，对发现的问题由县市卫生健康局督促相关医疗机构落实整改。

第十八条医疗机构应配合质控中心的督查工作，根据整改要求落实整改工作，并向质控中心书面报告整改情况。

州卫生健康委将根据质控督查结果和医疗机构整改情况，视情节轻重依据《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等相关法律法规进行处理。

第十九条相关质控信息文档（质控标准和质控督查材料等）每年于12月份由各质控中心报州卫生健康委对应主管科室保存。

第二十条质控中心由州卫生健康委和所在医疗机构给予经费保障，质控分中心由县市卫生健康局和所在医疗机构给予经费保障。财政经费不足部分，由医疗机构补足。质控中心须按规定使用相关经费，质控经费实行专款专用，用于质控培训、会议、交通、差旅、人员劳务、印刷以及质控工具购置等。

第五章??管理

第二十一条州卫生健康委对质控中心实行动态管理。

（一）州卫生健康委医政药政与体制改革科、中医药与产业发展科、基层卫生与妇幼健康科、疾病预防控制科负责对各专业质控中心工作每2年开展一次考核（考核标准见附件）。考核不及格的，予以撤销该医疗机构承担该专业质控中心资格，重新遴选医疗机构，该医疗机构3年内不得申请成为该专业质控中心医疗机构。考核只达及格的，第一次予以警告，连续两次考核只达及格的质控中心撤销该专业医疗机构质控中心资格，重新遴选医疗机构，该医疗机构3年内不得申请该专业质控中心医疗机构； 

（二）质控中心主任在任期内如因工作调动、退休离岗、个人健康等原因不能继续承担主任工作的，重新遴选该专业质控中心医疗机构及主任。

第二十二条州质控中心所在医疗机构发生变更的，相关质控管理工作及资料应于州卫生健康委发布通知后1个月内完成交接。

第二十三条各县市卫生健康局参照本办法对质控分中心进行管理。

第二十四条本办法如与上级卫生行政部门有关规定相抵触时按上级规定执行。

第二十五条本办法自下发之日起施行。

附件：1.恩施州医疗质量控制中心考核标准（试行）

2.恩施州医疗质量控制中心所在医疗机构评分表

附件1

恩施州医疗质量控制中心考核标准（试行）

备注：90分及以上优秀，80～89分良好，70～79分及格，70分以下不及格。