【湖北】湖北省卫生计生委办公室关于印发《湖北省新型农村合作医疗违规行为处理暂行办法》的通知

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湖北省卫生计生委办公室关于印发《湖北省新型农村合作医疗违规行为处理暂行办法》的通知

发布时间：2013/10/20 信息来源：查看

第一条为了保证新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金安全，维护参加新型农村合作医疗人员（以下简称参合人员）的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《行政机关公务员处分条例》、《乡村医生从业管理条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》等有关法律、法规及新农合制度规定，结合我省实际，制定本办法。
第二条全省各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构及其工作人员违反新农合制度规定行为的处理，适用本办法。
第三条各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构应建立健全工作制度，加强新农合日常监管，保障新农合制度规范运行。
第二章违规行为认定
第四条各级新农合管理部门、经办机构及其工作人员在新农合管理经办工作中，有下列行为之一的，应当认定为违规：
（一）违背农民意愿，强迫农民参加新农合，或者拒绝符合条件的农民参加新农合的；
（二）拖延发放或扣留参合农民新农合证件的；
（三）丢失或者篡改参合缴费记录、享受新农合待遇记录等新农合信息系统数据、个人权益记录的；
（四）编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息的；
（五）未按规定时限报销参合人员医疗费用的；
（六）未经批准，擅自更改新农合补偿方案的；
（七）违反规定扩大或者缩小补偿范围、提高或者降低补偿比例的；
（八）违反规定程序办理报销或拨付资金的；
（九）截留、挪用、骗取或者指使、授意、串通他人挪用、骗取新农合基金的；
（十）出具虚假证明的；
（十一）未按规定履行审核、监管职责，造成不良后
果的；
（十二）利用职务和工作之便谋取私利的；
（十三）其他违反新农合制度规定的行为。
第五条新农合定点医疗机构在为参合人员提供医疗服务的过程中，有下列行为之一的，应当认定为违规：
（一）违反规定滞留参合证件的；
（二）未按照规定及时垫付参合人员报销费用的；
（三）未按规定提交参合人员就医数据信息的；
（四）未按规定核对参合人员身份，造成冒名顶替违规补偿的；
（五）未按照入院、出院标准收治患者，或不当招揽病
人的；
（六）未按照规定及时转诊，造成一定后果的；
（七）违反诊疗护理规范、常规和《处方管理办法》，不合理检查、用药和治疗的；
（八）未按照规定执行新农合报销药物目录和诊疗项目，或使用自费药品、材料及诊疗项目未履行告知义务的；
（九）违反规定扩大或者缩小补偿范围、提高或者降低补偿比例的；
（十）超范围开展诊疗活动并进行新农合报销的；
（十一）违反规定，串换药品、材料、诊疗项目，重复收费、分解收费、超标准收费进行新农合报销的；
（十二）骗取或者授意、指使、串通他人骗取新农合基
金的；
（十三）伪造、更改、损坏、丢失参合人员就诊资料的；
（十四）出具与新农合有关虚假证明的；
（十五）不服从或不执行新农合管理部门、经办机构依法作出的制度规定的；
（十六）其他违反新农合制度规定的行为。
第三章调查处理程序
第六条各级新农合管理部门对新农合运行进行监督检查，发现存在问题的，应当责令改正，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。新农合经办机构受管理部门委托，可以直接对新农合违规行为进行调查，将调查结果和处理意见报同级新农合管理部门，由管理部门做出处理决定。
第七条任何组织或者个人有权对违反新农合制度规定的行为进行举报、投诉。各统筹地区新农合管理部门和经办机构要设立并公布举报电话，依法保护举报、投诉人的合法权益。
第八条各级新农合管理部门、经办机构对媒体披露、上级交办、下级反映、群众举报、日常审核和检查中发现的新农合违规线索，应当认真调查处理，书面报告或反馈查处结果。对不属于本部门、本机构职责范围的举报或投诉，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。
第九条新农合管理部门调查时，可以采取下列措施：
（一）查阅、记录、复制与调查事项有关的资料，对可能转移、隐匿或灭失的资料予以封存；
（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对调查事项有关问题作出说明、提供有关证明材料；
（三）联合相关部门进行调查。
第十条现场调查时，应做好检查笔录和询问笔录，并由调查人员和被调查对象共同签名。被调查对象有异议时，可在调查笔录上说明理由并签名。被调查对象拒绝签名的，由2 名以上调查人员在笔录上签名，注明被调查对象拒绝签名的情况，并可请在场的其他人员签名作证。
第十一条被调查单位及其工作人员有下列行为之一的，依法追究相应责任：
（一）隐瞒事实真相、出具伪证或隐匿、转移、篡改、销毁相关证据的；
（二）故意拖延、拒绝接受调查或拒绝提供与调查事项有关的文件、资料、财务账目及其他有关材料和相关情况的；
（三）妨碍、阻挠、暴力对抗调查活动进行的；
（四）其他违规行为的。
第十二条调查终结后，调查人员应制作调查终结报告，提交给新农合管理部门。新农合管理部门根据事实情节，依据相关法律法规，作出相应处理决定。
第四章违规行为处理
第十三条新农合管理部门、经办机构及其工作人员出现本办法第四条所述违规行为的，由上级主管部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员分别给予警告、记过或者记大过处分；情节严重的，给予降级或撤职处分。
第十四条定点医疗机构出现本办法第五条所述违规行为的，由县级以上卫生行政部门责令改正，新农合经办机构依据协议核减相关资金，情节严重的，暂停或取消新农合服务协议；对直接负责的主管人员，属于国家工作人员的，由主管部门给予警告、记过、记大过处分，情节严重的，给予降级或撤职处分；对直接负责的医务人员，由县级以上卫生行政部门依法给予警告，情节严重的，暂停执业活动或吊销其执业证书。
第十五条参合人员违反新农合制度规定的，按照相关法律法规予以处理。
第十六条违反新农合制度规定造成新农合基金损失的，由新农合管理部门联合相关部门责令追回违规资金，并缴入新农合基金财政专户。
第十七条违反本办法规定，涉嫌犯罪的，应移交司法机关依法处理。
第五章附则
第十八条法律、法规对新农合违法违规处理另有规定的，从其规定。
第十九条本办法由湖北省卫生计生委负责解释，以往文件规定与本办法不符者，以本文件为准。
第二十条本办法自印发之日起施行。

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