一、起草背景

    医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，2023年5月，国务院办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号，以下简称《实施意见》），要求各地区各有关部门加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进常态化监管各项工作。2024年2月，省政府办公厅印发《山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案》（鲁政办字〔2024〕20号，以下简称《实施方案》），要求全面落实各方监管责任，完善基金监管制度机制，提升基金监管智能化、制度化、协同化水平，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。为贯彻落实国家、省文件精神，结合我市实际，制定了《威海市加强医疗保障基金使用常态化监管工作方案》（以下简称《工作方案》）。

    二、决策依据

    依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）《山东省人民政府办公厅关于印发山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》（鲁政办字〔2024〕20号）等制定。

    三、出台目的

    建立健全我市医疗保障基金使用常态化监管体制机制，细化各方监管职责，明确常态化监管工作重点和内容，切实维护医保基金安全。

    四、主要内容

    《工作方案》共包括五部分十九条。

    （一）总体要求。《工作方案》明确了我市加强医保基金使用常态化监管工作的指导思想和目标任务，提出要构建常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线。

    （二）明确监管职责。全面压实各方责任，明确了医保基金使用各个环节的监管责任，医保行政部门要强化对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督管理责任，医保经办机构要加强对定点医药机构的审核核查责任，定点医药机构要落实医保基金使用自我管理的主体责任，财政、卫生健康、市场监管、税务等部门要落实行业主管责任，各区市政府要落实属地监管责任。充分发挥各方职能优势，推动形成齐抓共管的综合治理格局。

    （三）细化工作重点。一是聚焦医保基金监管各个领域、各类行为，健全常态化监管方式。通过日常监管、专项整治、交叉检查、智能监控、社会监督等多种监管方式，打好监管组合拳。二是分别明确了五类监管方式的工作重点，通过对定点医药机构加强日常监管，针对重点领域开展专项检查、交叉检查，加快推进全市智能审核和监控工作，鼓励社会各界参与医保基金监管，一体推进常态化监管。

    （四）建立健全制度机制。一是以制度促规范，通过完善监管各项制度，规范定点医药机构医保基金使用行为；推进医保信用体系建设，对定点医药机构进行分级分类管理，充分调动定点医药机构规范使用医保基金的内在动力。二是强化协同监管，加强医保与相关部门的协同配合，确保行行、行刑、行纪有效衔接，推动形成监管合力；加强对异地就医医保基金使用情况的监管，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。三是强化风险研判预警，提升重大事项应对处置能力。

    （五）保障措施。《工作方案》明确各级各有关部门要强化责任落实，切实履行监管职责，统筹推进常态化监管工作。通过加强对监管队伍的业务培训，提升医保基金监管综合能力。持续加强医保基金监管政策法规的宣传力度，做好宣传引导。

    五、重要举措

    《工作方案》在贯彻落实国家《实施意见》和省《实施方案》的基础上，紧密结合我市实际，对监管职责、工作重点、制度机制等措施进行细化，主要包括以下三方面内容：

    （一）细化了各方基金监管职责。细化了医保行政部门监管责任，明确了本区域医保基金常态化监管具体事项。细化了医保经办机构的审核核查责任，要求通过强化内控管理，抓实智能监控、审核核查、协议管理等工作。细化了定点医药机构自我管理主体责任，要求严格遵守法律法规和有关政策规定，通过加强内部管理、组织培训、自查自纠等方式规范使用医保基金。细化了各区市政府承担属地监管责任，统筹推进基金监管工作。

    （二）明确了常态化监管各项工作重点。聚焦基金监管各个环节，凝聚各级医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门合力，对虚假住院、虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保行为，实施联合惩戒。统筹市、县两级力量，实施交叉检查常态化，建立问题清单，防范同类问题频发。

    （三）充实了常态化监管机制内容。明确了激励与约束并重的监管机制，对主动加强医保智能监管系统对接应用、认真开展自查自纠并及时退回违规使用的医保基金的医疗机构，可适当减少现场检查频次；对存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处。倡导建立规范使用医保基金承诺制，将履行承诺情况纳入信用管理，与监督检查频次等挂钩，推动定点医药机构主动履行医保基金使用主体责任，规范医保基金使用行为。

    六、政策解读人

    市医保局基金监督管理科，张婧，联系电话：0631-5867969。

威海市医疗保障局

2024年9月9日