粤卫医函〔2021〕46号
各地级以上市卫生健康局(委），省（部）属驻穗医药院校附属医院，委直属有关医院，各省级医疗质量控制中心：
为进一步完善我省医院评审评价体系，推动医院评审科学客观、精准量化，提高医院管理水平，促进医院高质量发展，根据《国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的通知》（国卫医发〔2020〕26号）要求，我委制定了《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
《广东省卫生健康委关于进一步完善三级医院（综合医院、专科医院）等级评审工作的通知》（粤卫医函〔2020〕106号）中附件1（广东省三级医院等级评审前置要求）、附件2（广东省三级医院等级评审数据评价办法）自本通知印发之日起废止。
联系人：姚瑞洁，联系电话：020-83836457。
广东省卫生健康委
2021年4月29日
三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则说明
我委结合广东实际，遵循“标准只升不降，周期全程追踪”的原则，对国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《国家标准》）进行补充，制定了《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》（以下简称《实施细则》），《实施细则》共设3个部分107节676条标准和监测指标。适用于三级综合医院，二级医院可参照使用。
一、第一部分为前置要求部分。我省在《国家标准》的基础上，结合我省情况，新增5条标准，2条为延续我省原标准的信息化建设前置要求，3条为监督管理的前置要求，共3节30条。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
二、第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设5章76节449条638个监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。第一章是资源配置与运行数据指标，共5节16条34个监测指标。第二章是医疗服务能力与医院质量安全指标，共3节46条56个监测指标。第三章是重点专业质量控制指标，共13节141条219个监测指标。第四章是单病种（术种）质量控制指标，共52节213条213个监测指标，为推动医院积极开展单病种信息上报工作，新增“病例上报率”和“上报病种覆盖率”等指标。第五章是重点医疗技术临床应用质量控制指标，共3节33条116个监测指标。
此部分为通过对客观指标的采集定量评价为主，各医疗机构要保证客观数据的真实性，涉及到数据核查存在问题的，视情节严重程度，予以惩罚性扣分直至按照“第一部分前置要求”中第二节第五条采取“一票否决”处理。单病种（术种）、限制类技术、器官移植技术等根据评审医院实际开展技术情况进行评审。
三、第三部分为现场检查部分。我省在《国家标准》的基础上，新增4节14条标准，增加重症医学科、高压氧舱、康复科、2021年国家十大医疗质量安全改进目标现场检查标准，共设28节197条389款标准。用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。
四、赋分与计分规则
一是等级判定标准。实行千分制，第一部分前置要求实行一票否决，不占分数；第二部分在评审综合得分中的权重占60%，总分为600分；第三部分在评审综合得分中的权重占40%，总分为400分。采取“总分和第三部分相结合”的方式，判定相应等次必须同时满足以下两个条件：甲等：总分不少于900分，第三部分不少于360分；乙等：总分不少于800分，第三部分不少于320分；丙等：总分不少于700分，第三部分不少于280；总分低于700分，或第三部分不满足丙等以上条款要求的，判定为不合格，按未定等管理。
二是赋分规则。第二部分计分规则遵循规模类和配比类指标采用“全或无”原则，连续监测指标采用“区间赋分兼顾持续改进”原则。第三部分计分规则。取消原《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中PDCA循环（将质量管理分为计划、执行、检查、处理四个阶段）赋分规则，采用指标符合率计算分数。
五、数据采集方式
我委依托全民健康数据平台建立三级医院评审信息化平台。可通过信息化方式直接采集数据来源包括国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）、国家单病种质量监测平台、全国医院质量监测系统（HQMS）、国家公立医院绩效考核管理平台、中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS)、肝脏移植登记注册系统、肾脏移植登记注册系统、心脏移植登记注册系统、肺脏移植登记注册系统、医疗技术管理备案信息系统、广东省医政管理系统、广东省卫生健康统计信息网络直报系统等。各医疗机构要重视相关信息系统数据填报的准确性、及时性、完整性，不断加强信息化建设，规范病历书写，提高病案首页填报质量，为本机构参加医院评审奠定基础。暂不可通过信息化方式直接采集的由医疗机构在三级医院评审信息化平台进行填报。
六、专科医院细则
专科医院评审将根据专科特点，从中选取部分适合专科医院的指标进行评审，相关细则另行制定。