各乡（镇）人民政府，县直各有关单位：

经县人

各乡（镇）人民政府，县直各有关单位：

    经县人民政府同意，现将《乐业县医疗救助精细化管理工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

乐业县人民政府办公室

2021年4月19日

乐业县医疗救助精细化管理工作方案

    根据《自治区医保局关于开展医疗救助精细化管理试点工作的通知》（桂医保函〔2021〕69号）精神，为进一步完善我县医疗救助政策和医保业务有效衔接，扎实做好全区医疗救助精细化管理试点工作，结合我县实际，特制定本方案。

    一、指导思想

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以健全医疗保障体系、保障享受医疗救助对象合法权益为目标，聚焦“医疗救助精细化”管理，完善医疗救助人员流、业务流、资金流数据动态更新、数据共享等统一规范的医疗救助机制，不断增强医疗救助保障能力，保障医疗救助对象能够得到及时救助、据实救助、应救尽救。

    二、任务目标

    以提高乐业县医疗救助数据库、行业部门联动机制的业务水平为重点，探索建立我县医疗救助精细化管理工作机制，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、资金管理更规范、数据质量更精准、管理服务更高效、就医结算更便捷，切实提高医疗救助精准性和时效性，确保医疗救助对象享受待遇一个不错，医疗救助资金账账相符、一分不少。

    三、组织领导

    为加强组织领导，决定成立乐业县医疗救助资金精细化管理工作领导小组，成员名单如下：

    组 ??长：陈 ??静 县委常委、宣传部部长、县人民政府副县长

    副 组 长：杨智显 ?县人民政府办公室副主任、政务服务监督管理办公室主任（兼）

    蒙丽珍 ?县医疗保障局局长

    成????员：陈德美 ?县卫生健康局局长

    刘通君 ?县民政局局长

    郑玲岭 ?县扶贫办主任

    吴庆斌 ?县财政局局长

    廖??宾??县税务局局长

    吴鸿根 ?县残联理事长

    石彩芬 ?县医保中心主任

    领导小组下设办公室，办公室设在县医疗保障局，办公室主任由县医疗保障局局长蒙丽珍同志兼任。办公室负责领导小组日常工作，制定工作方案并组织实施，定期或不定期组织督促检查，及时研究解决推进工作中的存在问题。

    四、工作内容

    （一）医疗救助对象

    医疗救助对象主要包括以下四类人员。一类人员：城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童；二类人员：城乡最低生活保障家庭成员；三类人员：城乡困难低收入家庭成员。四类人员：县级以上人民政府或县扶贫部门规定的其他特殊困难人员（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户）。

    （二）医疗救助标准

    1.资助参保标准。我县医疗救助资助参保标准按《关于印发<广西医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案>的通知》（桂民发〔2017〕48号）文件执行。

    2.医疗救助支付医疗待遇标准。我县医疗救助对象救助标准按《关于印发<广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法>的通知》（桂民发〔2013〕51号）、《广西壮族自治区医疗保障局广西壮族自治区财政厅广西壮族自治区民政厅关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》（桂医保规〔2019〕3号）等文件执行。

    （三）明确职责分工

    县医疗保障局：负责医疗救助工作的组织实施，进一步健全和完善医疗救助制度；建立本级医疗救助数据库，与税务、民政、残联等部门建立数据共享协同机制，交换共享新增或退出救助对象信息数据，提高医疗救助精准性时效性；做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助以及异地就医等制度衔接；对医疗救助资金收支、运行情况进行监管，定期与医疗保险经办机构进行医疗救助费用结算；会同县卫生健康局加强对医疗机构的监管，规范医疗救助服务行为，及时报销医疗救助费用。

    县财政局：负责统筹安排医疗救助资金，保证资金及时划拨到县医疗保障局医疗救助专户；定期分析和监督资金使用情况，研究解决资金使用过程中出现的问题，确保资金安全运行。

    县民政局：负责协助做好医疗救助工作组织实施，负责指导各乡（镇）做好医疗救助对象中城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡最低生活保障家庭成员、城乡困难低收入家庭成员等的认定工作，及时将认定的对象录入民政系统转介医保纳入医疗救助范畴；做好民政系统平台与医疗救助相关信息的衔接维护。

    县卫生健康局：负责加强对定点医疗机构的监管，督促定点医疗机构实行“一站式”医疗救助即时结算。

    县税务局：负责指导各乡（镇）做好城乡居民基本医疗保险费的征收、缴费入库等工作，并将征缴信息及时向医保部门反馈。

    县残联：负责医疗救助对象中残疾人的认定工作，及时将认定对象转介医保部门纳入医疗救助范畴。

    县扶贫办：负责建档立卡防贫对象的认定，及时将认定的建档立卡防贫对象转介医保部门纳入医疗救助范畴。

    县医保中心：负责广西医疗救助精细化管理平台系统数据和医保系统数据进行定期比对，动态监测医疗救助资金资助参保人员信息、待遇报销结算金额和资金财务数据，及时生成统计报表，发现问题及时处理；维护更新广西医疗救助精细化管理平台的城乡居民基本医疗保险个人缴费补助、医疗救助手工报账和医疗救助财务数据。

    五、工作步骤和时间安排

    （一）准备阶段（2021年3月）

    制定工作方案，成立相应的工作机构，召开相关会议，全面动员部署。

    （二）实施阶段（2021年4月）

    各相关部门按照方案确定的目标任务和要求，全面组织实施，并通过督促深入调研等方式，不断改进和完善相关制度。

    （三）总结阶段（2021年5月）

    各相关部门认真总结工作做法及成效，形成评估总结报告，于2021年5月5日前报送县医疗保障局。县医疗保障局做好评估总结、深化提高工作，不断规范医疗救助精细化管理工作机制，并形成书面报告报自治区医保局。

    六、工作要求

    （一）加强组织领导。各有关部门要切实加强对医疗救助工作的组织领导，细化工作措施，明确进度安排，落实管理责任，强化督促检查，务求取得实效。要采取有效措施，切实加强能力建设，必要时配备专职工作人员，做到事有人管、责有人负，不断提高工作水平；要充分发挥医疗救助领  导小组工作协调机制的作用，定期或不定期组织召开工作会议，及时研究解决医疗救助工作推进过程中遇到的困难和问题。

    （二）加强经费保障。各相关部门要做好资金的总量测算和统筹安排，根据医疗保障、医疗救助等政策需要及时调整投入政策；加强资金监督管理，加强定点机构监管，确保资金安全。

    （三）强化部门联动性。各相关部门要高度重视，积极整合政策资源，共同做好医疗救助制度与行业部门相关制度的有关衔接，强化联动，加强网络信息建设，及时交换信息数据，逐步实现有关部门和定点医疗机构、商业保险机构之间信息互联共享和业务协作。

    （四）加大宣传力度。各相关部门要做好医疗救助政策宣传，充分运用发放宣传单、张贴宣传海报、播放LED滚动标语和媒体宣传等群众喜闻乐见的方式，深入解读、宣传医疗救助服务政策，重点宣传医疗救助服务的资助对象、救助标准、救助流程、维护基金安全的意义等政策，不断提高群众对医保政策的知晓度和认可度，确保医疗救助服务工作有效顺利实施。

附件

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乐业县医疗救助对象信息维护及资金结算工作流程

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    一、医疗救助对象信息录入及维护工作

    （一）医疗救助对象认定工作

    县扶贫办、县残联、县民政等部门分别负责认定建档立卡防贫对象、城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡最低生活保障家庭成员、城乡低保对象中的重度残疾人（指残疾等级一级、二级的残疾人，以残疾人第二代证或残疾军人证为准，下同）、城乡困难低收入家庭成员等特殊困难人员纳入医疗救助范畴。医疗救助对象从县扶贫办、县残联、县民政等部门确定有医疗救助对象身份的当日起，按规定享受医疗救助待遇。县扶贫办、县残联部门、县民政部门做医疗求助对象减员之日起不再享受医疗救助。

    （二）医疗救助对象信息维护工作

    1.县扶贫办、县残联、县民政部门应于每月5日前，及时提交上月新增对象人员名单和减员对象人员名单，同时在行业部门的业务系统及时变更对应的人员类别，并填报《乐业县民政（残联、扶贫办）转介医疗救助对象花名册》（附表1-7），将电子版及加盖公章确认的纸质材料报县医保部门。当月1日—5日系统自动延续上月名单期间完成出院结算的，医疗救助待遇不受影响。

    2.定点医疗机构在结算过程中，遇到患者自述其为医疗救助对象，医保系统未识别有身份信息，应及时联系县民政部门，核实患者身份信息。县民政部门核实后应及时回复定点医疗机构或指导乡（镇）工作人员在民政系统中进行增补标识，确保患者都能在“一站式”结算享受医疗救助待遇。??

    二、医疗救助“一站式”即时结算及资金结算流程

    （一）定点医疗机构在收治医疗救助对象入院时，应通过业务系统确认医疗救助对象身份类别。办理出院时，应按相应的救助类别，全部通过“一站式”享受医疗救助待遇。各定点医疗机构要及时做好医院收费系统与医保系统的接口改造升级，确保享受医疗救助金额应在“一站式”结算单和发票中体现出来。

    （二）医疗救助资金实行垫付制。医保部门通过年初测算，按一定的比例支付部分资金给保公司，定点医疗机构先行垫付医疗救助资金，按月与保险公司进行结算。医保部门年未与保险公司进行审核清算。

    三、零星报销工作

    （一）医疗救助对象在异地就医，并且已经结算基本医保尚未享受医疗求助或在本县就医，由以系统无法识别医疗救助对象身份等原因仅完成了基本医保结算，未获得医疗救助的，可持本人身份证或社保卡、发票原件、出院小结（慢性病提供门诊病历本或处方）、结算单、费用清单、本人银行卡等材料至县医保中心申报医疗救助。

    （二）医疗救助对象在异地定点医疗机构就医，已经全部自费结算，可持相关材料至参保地县医保中心办理“一站式”结算报销，同时享受医疗求助待遇。

    （三）医疗救助对象参保地非本县，而医疗救助身份认定地是乐业县的，医疗救助患者应先到参保统筹地完成异地就医基本医保报销和大病保险报销，再持医保结算单等材料至乐业县医保局申报医疗救助待遇。

    四、医疗救助资金对账流程及数据维护

    （一）县医保部门收到民政部门提供的《乐业县民政（残联、扶贫办）转介医疗救助对象花名册》后，要进行数据比对、筛选，确定出最终的参保资助名单，并根据名单人数核算出参保补助金额，再由县医保部门向县财政局提出资助款项申请，县医保部门收到资助款项后由财务会计根据对象类别进行补助并形成台账入账归档。

   （二）定点医疗机构每月5日前加盖公章，上报医疗一站式结算补助汇总表、医疗一站式结算补助汇总表、定点医疗机构医疗救助资金申请书，将电子版和纸质版上交到县医保部门，并将电子版和纸质版上交到中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司。

    （三）中国人民财产保险股份有限公司百色市分公司每月10日前汇总上月数据加盖公章上报医疗救助资金月结汇总表（附表1-6）、医疗救助月结明细表（各定点医疗机构明细及零星报销明细）将电子版和纸质版上交到县医保中心核对；主要核对姓名、身份证号码、险种类型、人员类型、就诊类别、病种类型、医疗救助报销金额、医疗救助兜底金额、医疗救助年度报销累计金额、入院诊断、出院诊断、定点机构名称、入院日期、出院日期、结算时间、支付地点、地址、民政所属区域、贫困所属区域等数据信息。核对结束后由医保中心及时将医疗救助享受待遇人员结算信息表（附表1-1）、医疗救助缴费人员信息表（附表1-2）、医疗救助基金收支表（月、年报表）（附表1-3）、医疗救助基金收支表（季、年报表）（附表1-4）、医疗救助基金收入表（季、年报表 ）（附表1-5）等医疗救助统计表数据导入医疗救助精细化管理系统中进行精细化管理。

附表1-1

乐业县医疗救助享受待遇人员结算信息表

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附表1-2 ??????????????????????????乐业县医疗救助缴费人员信息表

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附表1-3

乐业县医疗救助基金收支情况

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附表1-4

乐业县医疗救助基金收入表

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附表1-5

乐业县医疗救助资金收支表

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附表1-6

乐业县医疗救助资金支付月结汇总表

附表1-7

    民政府同意，现将《乐业县医疗救助精细化管理工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

乐业县人民政府办公室

2021年4月19日