为确保基本医疗保险制度健康平稳运行，监测预警基本医疗保障基金收支及管理使用情况，为本统筹区制定、调整各项医疗保障政策和措施提供参考依据，根据2025年一季度基本医疗保险统计报表数据，对怒江州医疗保障基金运行情况作以下分析报告。

    一、参保情况

    截至2025年3月31日，怒江州基本医疗保险参保54.38万人，同比增加0.23万人（2024年一季度54.15万人），增幅0.04%，占2024年末全州常住人口数53.2万人的 102.22%，完成省医疗保障局下达目标任务数54.57万人的99.65%。

    （一）城镇职工基本医疗保险

    截至2025年3月31日，全州城镇职工基本医疗保险参保人数为5.52万人，同比降低0.11万人（2024年5.63万人），降低2%，全州参保人数中在职参保4.09万人，退休参保职工1.39万人，在职和退休比为2.94:1，高于全省平均水平。

    （二）城乡居民基本医疗保险

    截至2025年3月31日，全州城乡居民基本医疗保险参保人数为48.87万人，同比增加0.35万人（2024年一季度48.52万人），增长0.7%。

    二、基金收支结余情况

    2025年一季度，全州医疗保障基金总收入30564万元，总支出16646万元，收支结余率为45.54%，当期结余13918万元，累计结余226284万元。

    （一）城镇职工基本医疗保险基金。2025年一季度，全州城镇职工基本医疗保险基金收入12202万元，同比增加1284万元，增长11.8%。支出4342万元，同比增加836万元，增长23.8%。当期结余7860万元，累计结余102449万元，统筹基金累计结余预计可支付月数69个月。

    （二）城乡居民基本医疗保险基金。2025年一季度，全州城乡居民基本医疗保险基金收入10970万元，同比增加3914万元，增长19.7%。支出7841万元，同比增加1597万元，增长15.9%。当期结余3129万元，累计结余50843万元，累计结余预计可支付月数11个月。

    （三）城乡医疗救助基金。2025年一季度，全州医疗救助基金收入3136万元，同比增加3154万元，增幅350.44%。支出1463万元，同比增加176万元，增幅14.6%。当期结余1673万元，累计结余32606万元。

    （四）公务员医疗补助基金。2025年一季度，全州公务员医疗补助基金收入2708万元，同比增长33万元，增长1.23%。支出2996万元，同比增加1266万元，增长73.18%。（公务员支出中包含个人账户支出）。当期结余-288万元，累计结余34581万元。

    （五）职工大额医疗保险补助基金。2025年一季度，全州职工大额医疗保险补助基金收入1533万元，同比增长162万元，增长11.82%。支出0万元（因2025年大病还未进行投保）。当期结余1533万元，累计结余5494万元。

    （六）离休人员医疗保障基金。2025年一季度，全州离休人员医疗保障基金收入15万元，支出4万元，当期结余11万元，累计结余311万元。

    三、医保待遇及医疗资源利用情况

    （一）待遇报销分析。1.待遇享受人次情况：2025年一季度城镇职工待遇享受9.86万人次，其中：普通门（急）诊7.8万人次；门诊大病（慢特病）1.66万人次；住院 0.4万人次。

    城乡居民基本医疗保险：2025年一季度居民待遇享受人次为49.14万人次，其中：普通门（急）诊41.34万人次；门诊大病（慢特病）4.9万人次；住院2.9万人次。

    2.医疗费用支出情况：2025年一季度城镇职工发生医疗费用总额5710万元，医保基金支付3536.71万元。其中：普通（急）门诊费用总额1575.07万元，基金支出489.12万元；门诊大病（慢特病）费用总额1022.48万元，基金支出695.52万元；住院费用总额3112.77，基金支出2352.07万元。

    2025年一季度城乡居民基本医疗保险：医疗费用总额20893.58万元，医保基金支付14554.3万元。其中：普通（急）门诊费用总额3235.2万元，基金支出1098万元；门诊大病（慢特病）费用总额2376.92万元，基金支出1947.32万元；住院基金费用总额15281.45万元，支出11508.98万元。

    3.重点指标情况：（1）次均费用。2025年一季度城镇职工普通门（急）诊次均费用201.97元，门诊慢特病次均费用615.18元；城乡居民普通门（急）诊次均费用78.25元；门诊慢特病次均费用485.1元。2025年一季度城镇职工次均住院费用7687.75元，城乡居民次均住院费用5273.28元。（2）就诊率。2025年一季度城镇职工人均享受门诊待遇8.38人次，住院率7.34%，平均住院天数5.17天；城乡居民人均享受门诊待遇 0.95人次，住院率5.9%，平均住院天数5.16天。（3）政策范围内基金支付比例。2025年一季度城镇职工政策范围内住院基金支付比例81.69%，城乡居民政策范围内住院基金支付比例78.8%。（4）实际支付比例。2025年一季度城镇职工住院实际支付比例75.56%，城乡居民住院实际支付比例75.31%。

    （二）基金流向分析。2025年一季度，城镇职工基本医疗保险门（急）诊、慢特病基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为10%，二级医疗机构基金使用占比为25%，三级医疗机构基金使用占比为65%，门诊基金支出流向以三级医疗机构为主。城镇职工基本医疗保险住院基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为3.13%，二级医疗机构基金使用占比为13.75%，三级医疗机构基金使用占比为83.12%，住院基金支出流向以三级医疗机构为主。

    2025年一季度，城乡居民基本医疗保险门（急）诊、慢特病基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为21.44%，二级医疗机构基金使用占比为39%，三级医疗机构基金使用占比为39.56%。城乡居民基本医疗保险住院基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为9.12%，二级医疗机构基金使用占比为33.4%，三级医疗机构基金使用占比为57.48%，城乡居民住院基金支出流向二、三级医疗机构为主。

    （三）病人流向分析。2025年一季度，城镇职工门（急）诊、慢特病就诊患者中，一级医疗机构就诊人次占比27.8%；二级医疗机构就诊人次占比34.68%；三级医疗机构就诊人次占比37.52%。普通住院患者中，一级医疗机构住院人次占比9.04%；二级医疗机构住院人次占比27.44%；三级医疗机构住院人次占比63.52%，城镇职工普通住院主要集中在三级医疗机构就医。

     2025年一季度，城乡居民门（急）诊、慢特病就诊患者中，三级医疗机构就诊人数占比5.3%，二级医疗机构就诊人数占比34.3%，一级医疗机构就诊人数占比60.4%；普通住院患者中，三级医疗机构住院人数占比36.66%。二级医疗机构住院人数占比44.89%；一级医疗机构住院人数占比18.45%，城乡居民普通住院主要集中在二级医疗机构。

    （四）异地就医情况分析。2025年一季度，城镇职工异地就医2.9万人次，基金支付2123.87万元，其中：异地普通门（急）诊2.18万人次，基金支付209.06万元，异地慢特病就医0.52万人次，基金支付315.97万元，异地普通住院0.2万人次，基金支付1598.83万元。

    2025年一季度，城乡居民异地就诊2.52万人次，基金支付4486.59万元。居民全年异地就诊人数同比增加0.49万人次，同比增长19.44%。其中：异地普通门（急）诊1.39万人次，基金支付51.1万元，异地慢特病就医0.55万人次，基金支付560.94万元，异地普通住院0.58人次，基金支付3874.55万元。

    四、结论及建议

    （一）全州基本医疗保险参保完成情况与省下达目标任务还有部分差距，参保扩面仍需持续推进。

    （二）基本医疗保险参保扩面基金收入保持稳定增长，支出总体安全可控。

    （三）病人就医情况来看，职工城乡居民门（急）诊、慢特病就医主要集中在二、三级医疗机构，城乡居民门（急）诊、慢特病就医主要集中在一级医疗机构。职工住院则主要集中在三级医疗机构 ，居民住院则主要集中在二级医疗机构。