一、出台背景与目的

    为贯彻落实国家关于加强医疗保障基金使用常态化监管的决策部署，进一步强化全省医疗保障经办机构的基金核查责任，规范核查行为，提高核查效率，保障医疗保障基金安全、高效、合理使用，维护参保人员的合法权益，黑龙江省依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及国家相关文件精神，结合本省实际，制定了本《规程》。旨在通过明确核查职责、规范核查流程、统一核查标准、强化结果运用，构建一个依法依规、统一规范、协同高效、公平公正的医疗保障基金经办核查体系，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

    二、适用范围

    本《规程》适用于黑龙江省行政区域内，各级医疗保障经办机构对基本医疗保险（含生育保险）、医疗救助基金等医疗保障基金使用情况的核查管理。具体包括对定点医疗机构、定点零售药店（统称定点医药机构）履行医疗保障服务协议情况，以及参保人员享受医疗保障待遇情况的核查。

    三、主要内容概述

    （一）职责分工与核查准备

    明确经办机构按属地原则负责辖区内基金核查工作，异地就医费用由就医地经办机构核查。实行初审、复审两级审核制度，确保岗位间相互制衡。要求配备具备医学、财会、法律等专业知识的核查人员，并组建省级及地市级核查专家库。同时，规范了核查所需的设备保障，并可聘请第三方机构协助，为核查工作提供专业支撑。

    （二）核查内容与方式

    详细规定了核查的三大类内容：一是定点医药机构执行医保政策、服务协议的情况，包括诊疗、用药、价格、支付及药品耗材“进、销、存”等；二是参保人员享受待遇的合规性；三是定点医药机构申报费用的真实性。核查方式分为日常核查（每年至少一次）、专项核查和重点核查，并可采取现场核查（查阅资料、询问、取证）和非现场核查（书面报送、数据调取、视频监控）等多种手段进行。

    （三）核查流程与规范

    明确了从核查准备、下达通知、实施核查、调查取证、告知与复核到出具处理意见的全链条闭环管理流程。特别强调了现场核查须两人以上并出示证件，调查取证需履行规范的签字确认手续；非现场核查需定点医药机构对所提供材料的真实性负责。同时，保障被核查对象的陈述申辩权和提请协调权，确保核查程序公正透明。

    （四）结果处理与结果运用

    核查结果的处理分为三个层面：一是发现违约情形，按服务协议处理；二是发现违法违规情形，移交行政部门处理；三是涉嫌犯罪的，依法移送司法部门。核查结果将与定点医药机构的年度考核、质量保证金返还、预付金拨付、协议续签及退出机制等直接挂钩，并定期公布典型案例，形成有效震慑，强化核查结果的“含金量”。

    （五）风险控制与数据安全

    建立了严密的内部风险控制机制，包括核查结果纳入集体决策、明确核查人员的保密纪律与行为规范、严格执行回避制度等。特别是对委托的第三方机构，建立了准入、管理和退出机制，并明确“黑名单”制度。同时，对核查过程中涉及的数据安全与保密义务作出严格规定，要求建立覆盖数据全周期的管理制度，严禁泄露或非法使用医疗保障数据，确保信息安全。

    四、施行时间

    本规程自2026年4月1日起施行，有效期2年。执行期间如遇国家或本省相关政策规定调整，从其规定。