各乡、镇人民政府，各街道办事处，区直各有关单位：

    经8月23日区政府第77次常务会议同意，现将《颍东区医疗保障基金监管长效机制》印发给你们，请认真贯彻执行。

阜阳市颍东区人民政府办公室

2021年8月23日

颍东区医疗保障基金监管长效机制

    为严守医保基金安全红线，堵塞医保基金使用监督管理漏洞，深刻汲取太和县部分定点医疗机构骗保问题教训，切实加强我区医保基金监管工作，深度净化制度运行环境，全面提升医保治理能力和水平，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）及省市有关文件精神，结合我区实际，制定本机制。

一、总体要求

深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，认真贯彻实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，按照省委、省政府和市委、市政府工作部署，积极推进医保基金监管制度改革，加快形成以法治为保障，以信用管理为基础，以多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，构建全过程、全周期、全链条的监管机制。注重综合治理、标本兼治、源头防范，严厉打击欺诈骗保行为，强力纠治医疗乱象，切实规范医疗机构及医务人员医疗服务行为，提高医保基金使用效率，不断增强人民群众的获得感和满意度。

二、建立完善七项机制

（一）监督检查机制

建立和完善多形式日常监督检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务。

1.强化多形式检查。综合运用日常巡查、专项检查、交叉互查、病历评查、联合检查、聘请第三方检查等方式，持续发力、全面覆盖，提高检查实效，确保查深查透查细。

2.严格协议管理。医保部门要认真贯彻落实国家医保局“两定机构”定点管理暂行办法，充分发挥协议管理的重要作用，进一步简化优化定点医药机构纳入协议管理程序。健全定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制，增强服务协议约束力。

3.实施驻点监督。建立紧密型区域医共体驻点监督制度，由医保部门向紧密型医共体牵头单位派驻人员，督促指导医共体牵头医院严格执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提高基金使用效益。

4.加强对经办机构的监管。加强医疗保障经办机构行风建设，强化对医疗保障经办全业务、全流程的监管。医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作。

（二）智能监控机制

配合推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换和共享，建立完善医疗保障智能监控系统，加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

1.建立智能监控系统。医保部门要针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，推动基金监管从事后监管向事前提示、事中监控转变。推进生物特征识别、人工智能、大数据分析等新技术应用，加强医疗行为真实性监管。在就医、检查、住院、购药等场景对参保人员异常就诊行为进行同步在线监控，实现诊疗数据和服务影像的实时比对，有效收集和锁定违规证据，逐步从稽核人员现场查验转变为以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管精准化、智能化水平。

2.建立信息平台。依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家省市要求，构建全区统一的医疗保障信息平台，实现医保管理标准化、智能化、科学化。建设医保监控系统，实现医保数据“一屏全控”。

3.加强重点监测。对经大数据筛查出的同一时间地点入院、住院频次高、大额检查诊疗患者等高风险重点人员信息，根据实际应用场景予以重点监控，进行实时比对、实时预警。

（三）信用监管机制

建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和激励惩戒制度，逐步建立科学、规范、可操作的基金监管信用评价指标体系。

1.健全信用监管制度。以定点医药机构、医保医师、参保人等为信用主体，探索建立医保基金监管信用评价相关标准、规范和指标体系，明确评估内容、评估指标、扣分标准和信用等级分类管理措施。完善定点医药机构信用档案。科学确定定点医药机构信用等级，对不同信用等级的定点医药机构，实行差别化的监管措施。

2.建立“黑名单”制度。对被确认为欺诈骗保的定点医药机构法定代表人、股东、实际控制人和医保医（药）师及参保人等，应纳入欺诈骗保失信行为人“黑名单”。被列入“黑名单”的定点医药机构和人员，由医保部门通过政府门户网站等平台公布。

3.强化信用评价结果运用。做好信用信息社会公示，及时将定点医药机构医保信用积分及信用等级评价结果在社会信用信息平台公布。加强医保、卫生健康、市场监管、公安、发展改革等部门的协作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒，引导各类信用主体自觉遵规守法。

（四）医疗保障基金综合监管机制

建立完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。

1.明确部门职责。建立医疗保障基金监管工作联席会议制度。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等违法犯罪行为，对移送的涉嫌违法犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

2.加大惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，依法严惩欺诈骗保的单位和个人。医疗保障部门要强化行政执法。积极发挥行政执法部门联动作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康等应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。

3.强化医保基金管理。要加强医保基金预算绩效管理，有关部门按照职能依法对医保基金的收支、管理情况实施监督。财政、税务部门要加强对医保定点医药机构财务会计制度、税务、发票等信息的管理，督促医保定点医疗机构和零售药店建立健全财务会计制度，加大医药行业企业涉税举报案件管理和查处力度，依法查处税务、发票和财务会计违规行为。

4.用好第三方力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所等第三方力量参与监管。建立由医学、信息、财务、审计、统计等组成的医疗保障基金监管专家库，协助开展对定点医药机构进行检查、抽查和案件查办中的数据比对、财务审计和病历分析等。完善政府购买服务机制，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作格局。

（五）医药卫生行业综合监管机制

有关部门和单位要按照“谁许可谁负责，谁主管谁监管”的原则，依法履行医药卫生行业的审批、监管职责。

1.强化医疗乱象专项整治。卫生健康部门要加大力度整治和规范医疗乱象，严肃查处不合理诊疗、过度治疗等违规行为，严禁给医务人员设定创收指标；促进临床效果好、成本低的新技术在诊疗服务项目中的运用；对欺诈骗保行为负有直接责任的执业医护人员，依法依规严肃处理。市场监管部门要依法严厉查处医保定点医药机构虚假宣传、违法广告、价格违法行为以及其他与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。积极探索开展医药卫生领域联合执法检查，实现“进一次门、查多项事”，防止重复检查、多头检查。

2.强化财务审查。卫生健康部门会同相关部门加强对定点医疗机构的财务检查、财务审计工作，每年对定点医疗机构的财务进行专门审计、审查，并将审查出的涉案线索移交相关部门处理。

3.强化“三医”联动。推进支付方式改革，积极推进DIP支付方式国家级改革试点。逐步建立符合我区医疗服务特点的医保支付体系，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的医保支付方式。深化药品耗材供应改革，贯彻落实国家和省药品耗材集中带量采购政策，对未纳入国家、省组织集中采购和使用的药品探索开展带量、带预算采购。加强基本药物的配备使用管理，强化基本药物的主导地位。推深做实分级诊疗，健全医疗服务价格形成机制，合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。

4.加强行业自律。积极引导鼓励医药卫生行业组织在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要切实履行自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，加强自我规范和自我约束，自觉接受医保监管和社会监督。

（六）社会监督机制

鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

1.建立信息公示制度。医保经办机构定期向社会公告基金收支和收益情况，接受社会监督。全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。

2.建立医保基金社会监督员制度。邀请党代表、人大代表、政协委员、媒体人员和群众代表等参与监督，构建基金安全防线，形成多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局。

3.完善投诉举报奖励制度。医保、财政部门要结合实际修改完善欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则，明确奖励范围、认定标准、奖励标准、奖励程序等，举报奖励资金纳入同级财政预算。对举报线索查证属实的，及时足额兑现奖励资金。同时做好对举报人的保密工作。

4.畅通举报投诉途径。在政府网站、微信公众号、公共服务平台等开通举报专栏、设立举报电话，广泛收集线索、拓宽社会监督渠道。制定投诉举报线索办理流程，明确受理、督办、反馈等工作要求，安排专人负责，建立工作台账，加强跟踪督办，保证办理质量，并做好及时向举报人反馈工作。

（七）督导考核机制

建立区级督导、联合督导、信息报告制度，强化结果运用，夯实责任，纳入考核管理。

1.实施区级督导。区政府分管负责同志负责组织本辖区定点医药机构的基金监管督导工作，医保、卫生健康等相关部门联合开展对辖区定点医药机构的全面督导。原则上每季度开展一次督导。对督导不深入、敷衍了事或有案不查、查而不处导致基金遭受损失的，严肃追究相关人员责任。医保、卫生健康部门要认真准备，积极配合市级督导工作。

2.强化考核管理。每次督导结束后，相关业务部门要书面向区政府报告督导检查情况。要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核内容，督促各级各有关部门切实落实监管职责，确保工作实效。

三、保障措施

（一）提升政治站位。要深入学习贯彻习近平总书记关于加强医保基金监管工作的重要指示批示精神，认真落实省市区工作部署要求，把保障医保基金安全运行作为一项重要政治任务，在查找漏洞、找准“病灶”基础上，着力补齐短板、织密网络、健全机制，做到常抓常严、利剑高悬。

（二）压紧压实责任。成立区维护医保基金安全领导小组（见附件1），切实加强对维护医保基金安全工作的组织领导，定期召开专题会议，分析研判形势，制定出台相应对策措施。各乡镇街道及区直有关部门也要成立相应组织，明确分工，细化责任，加强对有关部门和单位、医保定点医药机构及有关工作人员的监督，强化责任追溯和执纪问责，切实落实落细医保基金监管工作各项责任。

（三）加大监管力度。加强医疗保障基金安全监管机构建设，配齐配强监管力量，明确各层级医保行政监管的职责范围，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系。加大对医保基金监管人员的培训力度，提升监管人员综合素质和履职能力。加强财政资金投入，保障基金监管工作必需的经费、执法车辆和相关设备。探索通过派驻人员等方式，将医保日常监管与服务触角向基层延伸。

（四）强化宣传引导。利用多种渠道加大《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障法律法规政策的宣传，提升社会知晓率，构建全社会共同维护医保基金安全的氛围。加强对维护医保基金安全方面好的做法、经验的宣传推介，形成正向舆论氛围和打击欺诈骗保、维护医保基金安全的强大声势。

附件：1.颍东区维护医保基金安全领导小组名单

2.颍东区医疗保障基金监管长效机制责任清单

3.颍东区医疗保障基金监管工作联席会议制度

4.颍东区医疗保障基金监管联席会议人员名单

附件1

颍东区维护医保基金安全领导小组成员名单

组  长：刘  健  区政府区长

副组长：沙学珍  区政府副区长

尹建华  区政府副区长、区政办主任

成  员：马国庆  区政办一级主任科员

刘  方  区医保局局长

任卫锋  区卫生健康委主任

王文世  区政府督查考核办主任

丁晓倩  区法院副院长

李  兵  区检察院副检察长

梁怀勇  区乡村振兴局局长

邢仲才  区发展改革委主任

张  伟  区市场监管局局长

郑建民  区司法局局长

刘  涛  区民政局局长

杨参军  区人社局局长

陈松涛  区税务局局长

卢  哲  区退役军人局局长

刘  辉  区审计局局长

任俊喜  区财政局局长

赵端峰  区数据资源管理局局长

张绍涛  颍东公安分局副局长

解  震  河东街道办事处主任

王锦峰  向阳街道办事处副书记（主持政府工作）

孙  琪  新华街道办事处主任

张  勇  插花镇镇长

李  欣  口孜镇镇长

张志刚  袁寨镇副书记（主持政府工作）

杜云南  枣庄镇书记

牛任飞  老庙镇镇长

孙协超  正午镇镇长

蔡  勇  杨楼孜镇镇长

袁  超  新乌江镇镇长

刘博杰  冉庙乡副书记（主持政府工作）

领导小组主要职责：深入学习贯彻习近平总书记关于加强医保基金监管重要讲话指示批示精神，贯彻落实党中央国务院、省委省政府、市委市政府及区委区政府关于医疗保障和基金监管工作决策部署，研究制定落实措施；对全区维护医保基金安全工作作出具体安排部署，提出实施方案；协调各地各部门抓好维护医保基金安全任务落实，并加强督导检查。

领导小组办公室设在区医保局，刘方兼任办公室主任。主要职责：传达学习上级关于医疗保障和基金监管工作决策部署，提出贯彻落实工作建议；组织落实区领导小组各项决策部署，承担日常综合协调、调度和督促落实等工作；做好领导小组重要文件、会议纪要、工作信息等综合文字起草工作；完成区委、区政府和领导小组交办的其他事项。

附件2

颍东区医疗保障基金监管长效机制责任清单

附件3

颍东区医疗保障基金监管工作联席会议制度

为进一步加强医疗保障基金监管，构建多部门联动机制，严厉打击欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，有效防范和化解基金风险，切实维护医保基金安全，经研究，建立颍东区医疗保障基金监管工作联席会议制度。

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要讲话指示批示精神和中央、省市区决策部署，进一步加强部门协调联动，综合运用协议、行政、司法等手段，以“零容忍”的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，确保广大参保人“看病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，增强医疗保障的公平性、协调性，不断提升医疗保障基金监管工作质量效果，提高人民群众获得感、安全感和幸福感。

二、主要职能

（一）统筹协调医疗保障基金监管工作。

（二）分析研判医疗保障基金监管形势，研究监管工作中的重大问题和有关政策措施，向区委、区政府提出意见建议

（三）听取各部门打击欺诈骗保工作开展情况汇报，指导、督促、检查有关政策措施的落实。

（四）通报欺诈骗保案件查处有关情况。

（五）促进部门协作配合、联动协查、信息共享，积极组织开展打击欺诈骗保专项行动。

（六）完成区委、区政府交办的其他事项。

三、人员组成

（一）联席会议召集人由区政府分管负责人担任，副召集人由区政办分管负责人、区医保局、区卫健委主要负责人和区监委、颍东公安分局有关负责同志担任。

（二）联席会议成员由区法院、区检察院、区财政局、区市场监管局、区司法局、区民政局、区人社局、区税务局、区退役军人事务局、区乡村振兴局、区发展改革委、区审计局等单位负责人组成。联席会议成员因工作变动需要调整的，由所在单位提出，联席会议决定。

四、职责分工

（一）区医保局。负责牵头研究制定医疗保障基金监管相关政策，制定打击欺诈骗保措施；牵头组织联合检查、交叉检查、随机抽查；对涉嫌欺诈骗保的案件，向相关部门通报，对于涉嫌犯罪案件，向公安机关移送并抄告检察机关；为成员单位调查涉嫌欺诈骗保案件提供政策业务咨询和人员支持；负责联席会议办公室日常工作。

（二）区卫生健康委。负责加强对医疗机构的行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务和诊疗行为；根据相关部门通报的涉及职权范围内的医疗机构及个人违法违规情况，依法依规予以处理。

（三）区市场监管局。负责加强药械经营、使用质量监管，对医疗机构和零售药店的药品进货渠道进行监督检查，打击违法购进药品行为；对医疗服务价格行为进行监管，依法查处虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当价格等行为。

（四）颍东公安分局。负责依法查处打击各类欺诈骗保等违法犯罪活动；加强与区医疗保障局的协作配合，落实省医保局、省公安厅《关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》要求，对移送的涉嫌欺诈骗保犯罪案件严格审核把关，及时立案开展侦查工作。

（五）区财政局。负责管理医疗保险基金财政专户，按时足额拨付医保基金和财政补助资金；牵头组织审核医疗保险基金预算决算；对医保经办机构执行医疗保险基金财务会计制度进行监督。

（六）区检察院。对移送公安机关并抄告检察机关的涉嫌欺诈骗取医保基金的案件，给予重点关注并督查督办；对各成员单位以检察建议等方式建议其纠正违法行为并督促其依法履行职责；对于医保部门查处的涉嫌欺诈骗保案件，医保部门对涉嫌犯罪线索前期调查存在适用法律或取证等方面困难，确需检察机关提前介入的，检察机关经商请后可提前介入；对移送审查起诉的欺诈骗保案件依法审查起诉；加强对欺诈骗保刑事案件审判活动监督；协同开展医保法律法规宣传。

（七）区法院。在审理民事案件中，若发现案件当事人存在骗取医疗保障基金行为的，将有关情况通报医疗保障部门；对涉嫌欺诈骗取医保基金的案件按程序及时审理；协同开展医保法律法规宣传。

（八）区司法局。及时核查刑满释放人员信息，协助做好刑满释放人员医疗保障工作；协同开展医保法律法规宣传。

（九）区民政局。按要求及时提供相关民政对象信息，协助做好相关信息比对识别和民政对象医疗救助工作。

（十）区人社局。按照有关规定负责对违规医务人员职称评定、专家评审方面予以限制，协助做好医疗保障相关工作。

（十一）区税务局。负责依法对参保单位、参保人员缴纳医疗保险费用情况进行监督检查，及时与区医保局对接征缴信息。

（十二）区退役军人局。按照相关政策规定，制定和修改优抚对象医疗保障政策，及时提供相关优抚对象名单，督促做好优抚对象医保工作。

（十三）区乡村振兴局。主动及时提供贫困人口信息，协助做好贫困户医疗保障相关工作。

（十四）区发展改革委。根据信用体系建设要求，开展信用建设及信息公示工作。

（十五）区审计局。根据相关规定，对医保基金使用情况进行审计。

（十六）区纪委监委。加强监督执纪，对成员单位有关部门和工作人员失职失责等问题，及时跟进开展监督问责，督促工作落实。

五、工作机构

联席会议办公室设在区医保局，承担日常工作，联席会议设联络员，由各成员单位有关股室负责同志担任。

办公室主要职责：负责联席会议组织筹办以及日常联络、调研、咨询和信息交流等工作；督促落实联席会议议定事项，报告和通报有关工作情况；协调和研究解决工作衔接中的具体问题；研究分析基本医疗保险欺诈骗保现状，开展典型案例剖析，提出预防和打击欺诈骗保的政策措施建议；承办联席会议交办的其他事项。

六、议事规则

（一）联席会议原则上每季度召开一次，由召集人主持，根据工作需要，必要时可由召集人或者召集人委托的副召集人临时召集全体会议或部分成员会议。

（二）联席会议由联席会议办公室提出需研究解决的问题和事项，报召集人审定会议议题，确定会议时间及形式。

（三）联席会议以会议纪要形式明确会议议定事项，印发各相关单位；各成员单位要认真落实联席会议确定的工作任务和议定事项，督促指导各有关单位落实具体工作措施。

（四）联席会议各成员单位要按照职责分工，主动研究医疗保障基金监管的有关问题，积极提出工作意见建议及相关政策措施，切实履行本部门职责，推动各项工作任务落到实处；加强形势分析研判，及时按要求向联席会议办公室报送工作进展情况；加强沟通，密切配合，相互支持，形成监管合力，充分发挥联席会议的作用。

（五）联席会议办公室根据工作需要，可定期或不定期召开办公室成员会议。要建立健全定期报告、重大情况通报反馈、重大事项联合督办等日常工作制度，抓好各项工作落实；定期将成员单位工作进展情况向区委、区政府报告，对不能按时完成任务的，在一定范围内进行通报。

附件4

颍东区医疗保障基金监管联席会议人员名单

召 集 人：沙学珍  区政府副区长

副召集人：马国庆  区政办一级主任科员

刘  方  区医保局局长

任卫锋  区卫生健康委主任

张绍涛  颍东公安分局副局长

王文雅  区监委委员

成    员：丁晓倩  区法院副院长

李  兵  区检察院副检察长

冉献良  区乡村振兴局副局长

邵爱华  区财政局副局长

范光辉  区发展改革委党组成员

尹  洪  区市场监管局党组成员

陈  伟  区司法局副局长

张喜珍  区民政局副局长

马庆梅  区税务局副局长

李海涛  区退役军人局副局长

曹  刚  区审计局副局长

苗恩和  区人社局副局长

戴安生  区医保局副局长

联席会议办公室设在区医保局，戴安生兼办公室主任。