日前，泉州市医保局出台《关于开展日间手术医保支付改革工作的通知》（泉医保规〔2024〕9号），现将政策出台背景和主要内容解读如下：

  一、背景依据

  根据《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）精神，为加强医保定点医疗机构日间手术服务管理，提升医疗机构日间手术服务效率，有力有效控制医疗费用，提高医疗保障基金使用效益，减轻参保群众医疗费用负担，市医保局结合我市实际决定开展日间手术试点病种医保支付方式改革工作。

  二、主要内容

  （一）实施范围

  1.病种范围。本通知所称日间手术是指疾病诊断明确，按照治疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作，不包括门诊手术或检查性操作。因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。参照国家卫生健康部门推荐的日间手术病种及术式目录范围，按照“成熟一批、开展一批”的思路，遴选11个日间手术试点病种，主诊断和主操作详见附件1。

  2.实施医院。我市辖区内具备开展试点病种日间手术条件的二级及以上医保定点医疗机构。

  3.实施对象。在符合条件的医保定点医疗机构进行日间手术治疗的我市基本医保参保人员。

  （二）医保收费政策

  凡主诊断、主操作符合单个日间手术病种范围的我市基本医保参保人员，除按病种收付费外，应选择“日间手术”医疗类别进行医保结算。如属于择日住院的，定点医疗机构需与符合日间手术治疗的参保人员签订《泉州市XX医院日间手术择日住院同意书》（详见附件2）。在定点医疗机构住院发生的日间手术医疗费用，包括入院前14天内，在同一定点医疗机构发生的相关门诊医疗费用，视同一次住院医疗费用。

  （三）医保结算和结余奖励办法

  医保经办机构应于每月月底前按规定完成上月日间手术医保基金结算工作。其中，对于日间手术试点病种同时入组DRG付费病种组的，根据日间手术明细医疗费用与所入组DRG付费标准的对比情况，采取不同的医保基金结算方式。

  （一）日间手术明细医疗费用达到或超过DRG付费标准的，医保基金支付金额按下列公式计算：

  日间手术医保结算基金=DRG付费标准-个人负担

  “个人负担”是指按项目收费时，非医保统筹基金承担部分，即城乡居民大病保险或职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、医疗救助等基金支出及参保人员经各类报销后自付医疗费用的合计。

  当按上述公式计算医保结算基金≤0时，则按0计算。

  （二）日间手术明细医疗费用低于DRG付费标准的（含规范诊疗但费用低于DRG付费标准50%的病例），实施结余奖励，按下列公式计算：

  日间手术医保结算基金=按项目收费的基本医保统筹基金支出+结余奖励资金

  结余奖励资金=（DRG付费标准-日间手术明细医疗费用）×医保支付比例（按医保支付等级三级、二级、一级医疗机构分别为职工医保80%、85%、85%，城乡居民医保60%、70%、80%，其中低于DRG付费标准50%的病例按上述比例的50%支付）

  三、执行时间

  本通知自2024年 11 月 1 日起执行，有效期到2029年  10月31日。

  四、联系电话

  市医疗保障局医药服务管理科，0595-28288938。