垦利区持续深化医保信用监管体系建设，创新打造“信用+医保”监管模式，融合社会信用信息平台数据，推动医保领域监管更加精准高效，为医保基金安全运行和医保事业高质量发展提供有力保障。经验做法入选全国数字化监管典型案例、全国信用优秀案例。

    一、创新信用评价机制，构建分级分类监管体系

    一是创新评价指标体系。改变传统单一监管模式，建立信用评价体系，设置减分项、加分项两类指标，从履行政策规定、服务协议约定、服务质量提升、医保基金使用等维度开展全方位评价，将定点医药机构信用等级由高到低细分为七个等级，实现从粗放式管理向精细化评价转变。

    二是创新分级分类管理。根据上年度信用评价结果，对全区医药机构实施精准分级，实施差异化管理，对A+级机构降低检查频次、优先评优表彰，对D级以下机构作为重点监管对象，增加检查频次，实现监管资源配置优化。

    三是创新结果运用机制。健全信用评价与医保支付、协议管理深度挂钩，丰富拓展“信用+激励”“信用+惩戒”结果双向运用，对信用等级评定为A+级的定点医药机构，年初预拨资金按上年度结付率增加1—2个百分点拨付；B—C-级的定点医药机构，年初预拨资金按上年度结付率减少2—4个百分点拨付；对D级以下的定点医药机构，年初预拨资金按最低比例拨付；连续两年被评为D、D-级的，解除服务协议及法律、法规规定的其他惩戒方式。

    二、创新监管执法机制，构建信用约束格局

    一是“驾照式”管理，实现精准记分。借鉴交通管理理念，建立医保违规行为量化记分制，按照违规性质、涉及金额及社会影响程度，对医药机构相关人员精准记分，记分结果与医保支付资格、协议管理深度挂钩，形成“一处违规、处处受限”联动惩戒效应。目前已完成14名定点医药机构负责人医保支付资格系统计分信息维护。

    二是“零容忍”惩戒，强化震慑效应。以“零容忍”态度整治违规行为，对常年不使用进销存系统、屡查不改的2家医药机构解除协议管理，目前累计解除12家、暂停15家、警示约谈整改31家，释放“违规必查、查必有果”强烈信号。

    三是“多元化”协同，凝聚共治合力。强化部门联动，打破卫生健康、市场监管、医疗保障等职能部门执法协作壁垒，构建起“信用管理+监督检查+社会共治”多元监管体系，执法效能显著提升。

    三、创新服务保障机制，构建信用修复生态

    一是用好医保服务平台。通过运用分析新型数据架构，结合最新定点医药机构年度数据指标进行数据比对分析，对定点医疗机构次均费用增幅过快、统筹范围外费用占比过高等问题进行线上监管，以数字化思维、智慧化手段规范检查行为。

    二是推行“诚垦分”全域信用承诺。在全区定点医药机构全面推行“诚垦分”信用承诺制度，通过组织签订承诺书、建立信用档案、实施动态跟踪管理等举措，将信用建设深度融入机构日常运营全过程。配套实施16项守信激励与11项失信惩戒措施，对优秀示范单位及个人给予正向激励，对失信主体进行有效约束。

    三是开展“管家式”信用修复服务。开展“两书同送”试点改革，在送达行政处罚决定书同时送达行政处罚信用修复告知书，主动告知公示期和修复流程，完善“管家式”信用修复服务，实现处罚与修复同步推进，已协助2家医疗机构修复信用3次。