各乡镇人民政府，贵城、港城街道办事处，区人民政府各组成部门、各直属机构：

    《港北区推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》已经区人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

2021年12月20日

（此件公开发布）

港北区推进医疗保障基金监管制度体系

改革实施方案

    为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（桂政办发〔2021〕54号）和《贵港市人民政府办公室关于印发贵港市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》（贵政办发〔2021〕20号）精神，切实加强医保基金监管工作，建立健全医保基金制度体系，全面提升医保治理能力，严守基金安全红线，结合港北区实际，制定本实施方案。

    一、总体要求

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照党中央、国务院及自治区的决策部署，扎实推进医保基金监管制度体系改革。基本建成与我区医疗保障制度体系相适应的医保基金监管体制机制，形成以法治制度为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，推动港北区医疗保障制度健康持续发展。

    二、明确监管主体

    （一）加强党的领导。坚持和加强党对医保基金监管工作的领导，加强医疗保障部门、定点医药机构的党组织建设。加强对公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人的监督，按照党委领导下的院长负责制原则，完善监督约束机制。加强社会办医疗机构党组织建设，推进党组织和党的工作在港北辖区社会办医疗机构实现全覆盖。强化对定点医药机构履行政治责任和医保基金监管责任的监督考核和执纪问责，筑牢监管底线。（区医保局、区卫生健康局按职责分工负责）

    （二）强化政府监管。全面落实政府对基金监管的主导作用，压实属地监管责任。细化完善部门权责清单，明确医保基金监管职责。强化医疗保障部门对基金监管的责任，规范医保经办业务流程，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。建立港北区医保基金综合监管协同工作机制，由医疗保障部门牵头，卫生健康、中医药管理、公安、财政、市场监管、药品监管等有关部门参加，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。（区医保局、区卫生健康局、市公安局港北分局、区财政局、区市场监管局、区审计局按职责分工负责）

    （三）推进定点医药机构管理和行业自律。引导和支持医药卫生行业组织积极发挥作用，加强行业规范和自律建设，制定落实行业公约，自觉接受医保监管和社会监督。建立健全定点医药机构医保管理、人力资源、财务价格、药品耗材、医疗器械等内部管理制度，强化医保违规行为自查自纠能力。（牵头单位：区卫生健康局；配合单位：区医保局、区人力资源和社会保障局、区市场监管局）

     三、改革和完善基金监管制度

    （四）建立健全监督检查制度。建立医保经办机构日常巡查、专项检查和医保行政部门重点检查、专家审查相结合的综合检查制度。建立和完善医保基金监管检查对象名录库、执法检查人员名录库，建立医疗保障领域“双随机、一公开”监管机制，规范监督检查流程，积极开展多部门联合检查。健全政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量协助开展医保基金监管。（牵头单位：区医保局；配合单位：区卫生健康局、区市场监管局、区财政局）

    （五）建立完善智能监控制度。切换上线国家医疗保障信息系统，统一医保业务标准和技术标准，实现医保基金从征缴到使用全流程信息化管理和定点医药机构药品、医用耗材进销存实时管理。依托港北区政务大数据共享平台，促进政务信息共享共用和业务流程协同。加快推进贵港市医保基金监管智能稽核系统在港北区的使用，完善适应按相关病组付费结算支付方式改革（DRG付费）的智能审核规则，推广人脸识别、“互联网＋”等技术应用，推进异地就医、购药直接结算，提升智能监控能力。（牵头单位：区医保局；配合单位：区卫生健康局、区大数据发展和政务局）

    （六）完善举报奖励制度。执行贵港市欺诈骗取医疗保障基金违法违纪行为举报奖励制度规定，规范举报线索受理，加强隐私保护，及时兑现奖励资金。拓展、畅通投诉举报渠道，充分发挥12345政务服务便民热线、投诉举报电话及门户网站作用，促进群众和社会各方积极参与监督。（牵头单位：区医保局；配合单位：区财政局、区大数据发展和政务局、区卫生健康局）

    （七）建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度，定点医药机构按规定保管财务凭证、处方病历、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医保基金使用有关数据。构建港北区医疗保障信用管理机制，制定定点医药机构、参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理制度，推动各部门依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（牵头单位：区医保局；配合单位：区发展改革局、区卫生健康局、区市场监管局）

    （八）建立综合监管制度。适应医保管理服务特点，建立完善港北区医疗保障基金综合监管工作制度，加强部门联合执法、相互配合、协同监管。建立健全欺诈骗保案件情报沟通、协作查处、信息共享机制，畅通案件移送渠道，着力构建“一案多查，一案多处”的协同监管格局。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门、中医药管理部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责对涉嫌欺诈骗取医保基金的犯罪案件及时开展侦查，依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为。其他有关部门按照职责做好相关工作。（区医保局、区卫生健康局、区市场监管局、区审计局、市公安局港北分局按职责分工负责）

    （九）完善社会监督制度。建立医保信息披露制度，经办机构及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单，并定期公告基金收支、结余和收益情况。定点医药机构依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息，主动接受社会监督。建立完善医疗保障基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。建立要情报告制度，主动发布打击欺诈骗保成果及曝光典型案件，强化政策宣传和舆论引导。（牵头单位：区医保局；配合单位：区卫生健康局）

    四、完善保障措施

    （十）强化医保基金监管法治及规范保障。贯彻执行医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准，依法行政。完善定点医药机构协议管理制度和退出机制，强化协议条款约束作用，实施动态管理。建立医保医师管理制度，将医保基金监管延伸至医务人员，实现监管重点从医疗费用控制到医疗费用和医疗服务绩效双控制的转变。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（牵头单位：区医保局；配合单位：区司法局、区卫生健康局、区市场监管局）

    （十一）加强医保基金监督检查能力保障。着力推进基金监管体系和执法能力建设，加强执法人员配备和物资保障，提升执法能力。理顺行政监管和协议管理关系，明确事权职责划分，提升行政监管和经办管理能力。建立健全经办机构内部控制制度，落实医保经办机构负责协议管理、费用监控、稽查审核等工作责任，加强定期聘请第三方机构进行经办机构内控风险评估，对落实情况定期跟踪问效，加强内控管理。加强监管干部培训和能力建设，区财政局要加强财政资金保障，确保通过政府购买服务加强基金监管力量。（牵头单位：区医保局；配合单位：区财政局、区人力资源和社会保障局、区卫生健康局）

    （十二）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，通过协议管理、行政监管、司法监督有效衔接，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实对涉嫌犯罪案件的司法移交，依法追究刑事责任。积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、中医药管理、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。（区医保局、市公安局港北分局、区卫生健康局、区市场监管局、区发展改革局按职责分工负责）

    （十三）统筹推进相关医疗保障制度改革。健全完善港北区医保基金总额预算管理，建立医保基金预算执行纠偏机制，加强基金预算管理和风险预警。建立经办机构与医药机构集体协商谈判机制，合理确定医保基金预算金额和拨付时限等内容。持续推进港北区按疾病诊断相关分组（DRG）付费、单病种付费、床日付费等多元复合式医保支付方式改革。积极探索符合中医药特点的医保支付方式，完善DRG付费体制下的相关配套制度，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，促进中医药事业的发展。落实医疗保障待遇清单管理制度，防止和纠正过度保障和保障不足问题。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，优化基金监管工作基础。（牵头单位：区医保局；配合单位：区财政局、区卫生健康局、港北区税务局）

    （十四）协同推进医药服务体系改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为，规范推广适宜医疗技术。推进医保支付方式改革，贯彻执行上级药品、医用耗材的招标采购政策及药品、医用耗材、医疗服务项目价格、医疗服务设施收费等政策，完善医保支付与招标采购价格联动机制，支持优质仿制药研发和使用。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（区医保局、区卫生健康局、区市场监管局、区财政局按职责分工负责）

    （十五）健全紧密型医联体（医共体）监管制度。强化医联体（医共体）内部管理，按规定设立医保管理部门，配备相关人员和技术装备。医联体（医共体）牵头单位要加强对成员单位工作监管，完善准入和退出机制，加大对规范使用医保基金的管理力度，紧密型医联体（医共体）内成员单位因医保违法违规行为受到处罚的，牵头单位需要承担相应责任。（区卫生健康局、区医保局按职责分工负责）

    （十六）强化责任落实。各有关部门要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。要建立激励问责机制，强化责任担当，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核，依法依规严肃查处欺诈骗保问题。各相关部门依法履行相应职责，协同推进改革落实。要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，充分利用每年集中开展宣传月活动，及时总结推广有效的监管方法和模式。加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造医保基金监管制度体系改革的良好氛围。