各地、州、市，各师市医疗保障局：

    现将《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障信用管理办法》印发你们，请认真贯彻落实。

自治区医疗保障局兵团医疗保障局

2025年3月27日

新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团

医疗保障信用管理办法

第一章总则

    第一条 为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，促进行业自律，构建良好的诚信环境，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《关于推进社会信用体系建设高质量发展促进形成新发展格局的意见》（中办发〔2022〕25号）《医疗保障基金使用监督管理条例》《新疆维吾尔自治区社会信用条例》等法规和政策性文件，制定本办法（以下简称“办法”）。

    第二条 办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障部门按照规定的指标、方法和程序，综合运用公共信用信息和医疗保障领域相关信息，对医疗保障信用主体（以下简称“信用主体”）进行动态评价。根据评价结果确定信用等级，按照守信激励、失信惩戒的原则实施分级分类管理，规范信用主体合理使用医疗保障基金行为。

    第三条办法适用于自治区、兵团行政区域内各医疗保障信用主体的管理，包括信用承诺、信用信息归集、信用评价、结果应用、异议处理、信用修复等。

    第四条办法所称信用主体分为机构和个人两类。信用主体的覆盖范围依据医疗保障信用体系建设工作开展情况适时增加。

    （一）机构类信用主体包括：医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店、参保单位、药品（医用耗材）生产企业和药品（医用耗材）流通配送企业。

    （二）个人类信用主体包括：参保人员和提供医疗保障服务的医师、药师、护士（师）等专业从业人员。

    第五条信用主体应当自觉遵守国家有关法律法规和医保服务协议，加强诚信自律。

    信用主体应当按照办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应数据和资料，配合开展信用管理工作。

    第六条 自治区、兵团医疗保障行政部门负责统筹指导全区、全兵团医疗保障信用体系建设和信用管理工作。

    各地、师市医疗保障部门结合实际根据办法，推进本行政区域内医疗保障信用体系建设工作，规范工作流程，对指标及权重动态调整，并做好政策解读和宣传；负责指导医疗保障经办机构具体实施医疗保障信用评价工作。

    各级医疗保障经办机构负责信用信息的管理（归集、审核、修正等）、评价、应用（根据评价结果采取奖惩措施）、异议处理、修复等日常工作，也可根据需要通过政府购买第三方服务等形式开展信用管理相关工作。

    坚持属地管理原则，同一区域、同一管理主体，存在多级医疗保障部门交叉管理的，由上级医疗保障部门指定管辖，避免重复、多级评价管理。

    第七条医疗保障信用管理应当遵循承诺在先、依法归集、客观公正、公开透明、分级分类、动态管理、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益。

    第八条医疗保障部门应配合信用主管部门逐步建立信用信息共享机制，加强与卫健、人社、市监、税务等行业主管部门的联系，推动医疗保障信用与其他行业信用建设联动。

第二章信用承诺

    第九条信用承诺指信用主体以规范形式做出自律管理、诚信服务承诺。

    第十条信用承诺将作为对信用主体实施医保信用分级分类管理的重要依据。

    鼓励机构类信用主体建立医疗保障信用管理制度，签署信用承诺书，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。

    鼓励个人类信用主体主动签署信用承诺书，积极进行自我约束，增强信用意识，提高自身信用水平。

    第十一条信用承诺主要内容包括：

    （一）遵守相关法律法规；

    （二）严格执行医保政策，全面履行医保服务协议，维护医保基金安全；

    （三）自愿接受医保部门依法依规开展的监督检查和信用评价；

    （四）对所提交的所有材料真实性和有效性负责；

    （五）自觉接受管理部门、行业组织、社会公众、新闻媒体的监督，积极履行社会责任；

    （六）按照信用信息管理有关要求，自愿将信用承诺信息纳入各级信用信息共享平台，并通过各级信用网站向社会公开。

第三章信用信息归集

    第十二条办法所指信用信息是指医疗保障基金筹集使用过程中所涉及的信用信息，包括但不限于信用主体在执行医保政策、履行医保服务协议及其他社会活动中产生的相关信息。

    第十三条医疗保障部门针对各类信用主体建立信用档案，并根据数据变化及时审核更新。机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识；个人类信用档案以采集的居民身份证号码或医保编码作为标识。信用档案内容包含信用主体的基础信息、守信失信信息、评价信息以及应纳入信用档案的其他信息等。

    信用档案应当真实反映信用主体的信用情况。

    第十四条 基础信息是指用以识别信用主体身份和记载信用主体基本情况的信息。

    （一）定点医药机构的基础信息，主要包括：

    1.法人和非法人组织名称、医疗保障信息平台贯标码、类型、成立日期、住所、经营范围及法定代表人、负责人、职务及身份证号码等信息；

    2.其他基础信息。

    （二）参保单位的基础信息，主要包括：

    1.统一社会信用代码、单位名称、注册地址、成立日期、经营范围、法定代表人等信息；

    2.其他基础信息；

    3.药品（医用耗材）生产企业和药品（医用耗材）流通配送企业参照参保单位信息采集。

    （三）医疗保障从业人员的基础信息，主要包括：

    1.医师基础信息包括：姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称及医保编码、医师执业证书编号、医师资格证书编号、执业类别、执业级别、执业范围等信息；

    2.护士（师）基础信息包括：姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称及医保编码、护士（师）资格证书编号、护士（师）执业资格证书编号等信息；

    3.药师基础信息包括：姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称及医保编码、药师资格证书编号、执业类别、资格证书类别、执业范围、药师注册证编号、注册时间、有效期等信息；

    4.应采集的其他医疗保障从业人员的基础信息。

    （四）医疗保障参保人的基础信息，主要包括姓名、身份证号码、户籍地址、参保信息及其他基础信息。

    第十五条守信信息包括国家机关以及法律法规授权的具有管理公共事务职能的组织认定的荣誉表彰，以及对信用主体的信用状况具有影响的信息：

    （一）主动进行信用承诺并且履约情况良好的；

    （二）县级及以上地方人民政府或市级及以上医疗保障部门的表彰、奖励、通报表扬的；

    （三）参与县级及以上人民政府及其部门、法律法规授权组织开展的与医疗卫生相关的义诊、乡村振兴、抢险救灾、卫生应急，以及志愿服务和慈善捐赠等社会公益活动的；

    （四）在县级及以上报刊、新媒体发表医保正能量文章的；

    （五）投诉举报违规使用医保基金行为，并经查证属实的；

    （六）其他反映信用主体履约能力和信用状况良好信息的。

    第十六条失信信息主要包括：

    （一）提供虚假材料或者隐瞒事实的；

    （二）违反信用承诺的；

    （三）违反医保服务协议被相应处理的；

    （四）受到医疗保障部门行政处理的；

    （五）定点医药机构纳入医保支付资格管理的相关人员，存在违法、违规、违约责任认定的；

    （六）药品经营企业和使用单位非法购进药品的；

    （七）法律法规中认定其他失信信息的。

    第十七条 机构类信用主体和个人类信用主体中，信用主体为机构类的应当明确本机构信用信息归集负责人员，并及时向医疗保障经办机构上报信用信息。

    个人类信用主体中参保人的信息从医疗保障信息平台获取。

    第十八条信用信息提供方应对所提供信息的真实性和完整性负责，确保信息的准确性和时效性。

第四章信用评价

    第十九条信用评价应以相关法律法规、规章制度和医保服务协议约定为依据，遵循合法、合理、公平、公正、客观的原则。

    第二十条医疗保障行政部门根据医保政策调整、行业发展变化等情况，适时对信用评价标准进行修订完善，确保其科学性、适应性、前瞻性。针对不同信用主体，结合其自身特点和监管实践，确定信用指标及权重，制定对应信用评价标准，综合形成信用指标体系。

    第二十一条机构类主体采用信用分值开展综合评价，以100分为基准，进行扣减分级评价，医保信用评价从高到低分为信用优秀（A级≥90分）、信用良好（75分≤B级＜90分）、信用一般（60分≤C级＜75分）、信用较差（D级＜60分）四个等级。

    定点医药机构从业人员参考定点医药机构相关人员医保支付资格管理认定结果进行评价。

    参保人的信用评价以引导自律为主，参保人应遵守医保相关规定，诚信参保、合理就医和使用医保权益。参保人信用评价采用“记分制”，对于违法违规使用医保基金的行为按照基金损失额度、情节等进行评价。

    第二十二条评价工作应严格按照各类信用主体的信用评价指标执行，依托医疗保障信用信息平台和信用评价管理子系统，对信用主体进行评价。

    第二十三条 定点医药机构医保服务协议管理不满1个自然年度的、参与医保服务的专业技术人员服务时间不足6个月的不参与信用评价。

第五章信用评价结果应用

    第二十四条信用评价结果周期按自然年度评价，下一自然年度内结果不进行修改。定点医药机构信用评价结果为C、D等级的，由做出评价的医疗保障部门在7个工作日内予以公示，其他信用主体及评价结果根据工作实际，确定公示范围。信用评价结果的公示期限为1年。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。

    第二十五条信用评价有效期内，评价结果可作为医保管理工作的参考依据，包括政府采购、招标投标、医保服务协议管理、医保费用核查、药品耗材集采等。

    第二十六条对信用评价结果为A、B级的信用主体，医疗保障部门可给予以下激励措施：

    （一）予以公示、宣传；

    （二）在日常监督检查或抽查中减少检查频次；

    （三）减少医疗保障保证金预留比例、适当提高医疗保障基金预拨付额度，可探索实行先拨付、后审核制度；

    （四）在政务服务事项方面提供容缺受理、优先办理等便利；

    （五）根据工作实际采取其他激励措施。

    第二十七条对信用评价结果为C、D级信用主体，医疗保障部门可采取以下惩戒措施：

    （一）警示约谈，要求限期整改；

    （二）在日常监督管理中列为重点监控和监督检查对象，增加检查频次；

    （三）增加医疗保障保证金预留比例、降低医疗保障基金预拨付额度等；

    （四）对失信药品（医用耗材）生产企业和药品（医用耗材）流通配送企业，可按规定在医药集中采购等方面采取处置措施；

    （五）根据工作实际依法依规采取其他惩戒措施。

第六章异议处理与信用修复

    第二十八条信用主体可对以下评价结果及公示信息提出异议：

    （一）认为信用评价结果不符的；

    （二）认为公示的信用结果涉及国家秘密、商业秘密、参保人员隐私的；

    （三）认为超过公示期限仍在公示的。

    第二十九条 办法所称信用修复，是指终止相关信用主体失信惩戒措施。

    信用主体同时符合下列条件的，可以向医保经办机构提出信用修复申请：

    （一）信用主体完全履行相应整改义务，纠正违法违规行为，失信行为的不良影响已基本消除的；

    （二）信用主体在医保领域未发生其他失信行为的；

    （三）公开作出信用承诺。承诺内容应包括所提交材料真实有效，并明确愿意承担违反承诺相应责任的；

    （四）法律、法规、规章等另有规定的，从其规定。

    第三十条医疗保障经办部门收到异议处理、信用修复申请后，属于本单位处理范围的，应当自收到申请之日起7个工作日内进行审核并处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到申请之日起30个工作日内进行核查并处理。处理结果应当书面告知申请人。

第七章附则

    第三十一条 从事信用管理的单位及工作人员应当依法履职，确保信息安全，按照信用管理工作流程开展信用承诺、信用信息归集、信用评价、异议申诉、信用修复等工作。对徇私舞弊、玩忽职守、篡改信用主体信息的行为，依法追究相关单位和人员责任。

    第三十二条办法由新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障局负责解释，自2025年5月1日起施行，有效期3年。

    办法实施之日起，原《自治区医疗保障基金监管信用管理办法》（新医保规〔2022〕1号）《兵团医疗保障基金监管信用管理办法》（兵医保规〔2022〕1号）同时废止。