为确保我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度健康有序的开展，进一步规范新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，根据《西乡县新型农村合作医疗制度管理办法(试行)》、《西乡县新型农村合作医疗基金财务管理办法(试行)》特制定本办法。

一、住院费用报销范围

1、参合农民因患病住院费用报销，符合规定的药品费、护理费、诊治费，手术治疗费、检查费，（包括一般检查治疗费、医学影象检查费、专科检查费）、检验费、材料费、规定标准的床位费（包括观察床）。用药目录二级以上(含二级)新农合定点医疗机构执行《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》，二级以下新农合定点医疗机构执行《陕西省新型农村合作医疗乡、村基本用药目录（试行）》，同时将《国家基本用药目录（2009）版基层部分》、《陕西省基本药物目录（试行）》（陕卫药发〔2010〕356号）全部纳入新农合报销范围。

2、用于抢救急、危、重症病人必须的药品（含血液制品）费及院前抢救费（抢救费标准陕西省医疗服务价格规定执行），用于特殊疾病治疗的血液制品和大型检查费用。

3、确因病情需要所用的特殊材料费、住院前的门诊检查费、新生儿费用。

4、符合计划生育政策住院分娩的医疗费用。

5、在外打工及外出急诊病人住院治疗的医疗费。

6、参合农民患精神病住院治疗的医疗费用。

二、单病种定额补偿标准

（一）按照市、县确定的单病种，实行定额包干补偿模式进行管理。

1．规定的单病种，按照住院医疗费用最高限额和出入院标准、服务规范操作。

2．患者入住定点医院治疗时属于单病种定额包干补偿范围的，凭相关证件只需交纳个人自付部分的医药费用（具体计算方法：患者住院自付费用=单病种最高限额医疗费-定额补助费用）。

3．单病种的实际医疗费用不得超出最高限额，超出最高限额部分由经治医院承担，合作医疗基金不予补偿。单病种住院费用未达到包干费用70%的，按非单病种报销。

4．实施单病种定额付费管理的参合患者在住院期间因病情需要必须使用血液或血液制品的，血液、血液制品费用统一按照50%的比例予以报销。

5.定额补偿部分待患者痊愈签字出院后，由经治医院与县合疗办每月结算一次。经治医院合疗经办人员要认真填写住院患者《合作医疗证》中住院报销情况栏。

6．《新型农村合作医疗住院单病种定额付费模式补助标准》中涉及的外科手术内固定材料指一般普通材料，患者如需使用特殊材料，应由医患双方签定使用协议，患者自付差价。报销时经治医院需提交双方签定使用协议（特材品名、单价、用途），否则，按不合理收费处理，经治医院承担经济责任。

（二）单病种中，孕产妇住院分娩补助标准执行汉卫发（2010）30号文件规定，仍然按阴式产和剖宫产两种进行单病种管理。

阴式产最高限额为：

①一级医疗机构最高限额为600元，合疗补助300元。

②二级医院最高限额900元，合疗补助400元。

③三级医院最高限额1000元，合疗补助400元

剖宫产最高限额为：

①二级医院最高限额为2600元，合疗补助1250元。

②三级医院最高限额为3000元，合疗补助1250元。

各定点医院在执行孕产妇分娩时，要严格执行剖宫产手术指征，属剖宫产的患者病历中要详细记录病情变化情况并提供相关的辅助检查报告单，确实符合剖宫产手术指征的按新农合有关政策给予补偿。如果没有剖宫产医学指征的患者主动要求做剖宫产的，医疗机构必须书面告知患者，新农合按阴式产（单病种）定额包干标准补偿，定额包干之外的费用由患者自负。妊娠足月（37周）的参合孕妇要求住院待产，其住院期间所发生的费用由患者自负。

（三）精神病患者，在汉中铁路医院勉西分院住院治疗的按单病种模式管理，治疗周期为三个月，定额包干费用为5000元，其中合疗补偿2200元，民政特救补助2800元。

三、非单病种住院按比例补偿标准

1．属于非单病种按比例补偿范围的患者，医疗费用全部由患者先行垫付，出院时由经治定点医院合疗科按非单病种补偿规定直接报销给患者，报销部分由经治定点医院与县合疗办按月结算。

2．医疗费用补偿实行按定点医疗机构的级别不同设定起报点和起付线。具体补偿标准为：

①定点医疗机构级别分为：一级定点医疗机构（乡镇卫生院、中心卫生院）；省、市、县二级医院；省、市三级医院三个级别。县境外医疗机构级别参照同等定点医疗机构级别执行。

②参合患者住院医疗费用补助起付线：一级定点医疗机构100元，县二级定点医院400元，市二级定点医院500元，市三级定点医院1500元。

③参合患者在省级定点医院住院医疗费用补助起报点：省二级医院起报点设置为3500元；省三级医院起报点设置为5000元；

3．医疗费用补偿比例：一级定点医疗机构补偿比例为80%。县二级定点医院补偿比例为60%。市二级定点医院补偿比例为60%。三级定点医院补偿比例为45%。省二、三级定点医院补偿比例为40%。医疗费用补偿比例见下表：

西乡县非单病种报销比例一览表

 4．参合住院患者在省级定点医院住院纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付。参合患者在省外一级、二级医疗机构住院的，按报销比例下调10%核算；在省外三级医疗机构住院的，报销比例下调5%核算。在非定点医疗机构就诊（住院、门诊）发生的费用一律不予报销。

5．因病情需要做大型检查单次费用超过180元（不含180元），化验费单次费用超过80元以上的，均按50%计入补偿基数，按比例核报。

6．血液、血液制品费用纳入可报销范围按比例报销。

7．参合患者出院带药不得超过3日剂量，每日药费不得超过25元。

8．参合患者（重症、病危者）住院期间使用药物目录中免疫球蛋白（人血白蛋白，人血丙种球蛋白等）必须经院长审批，合疗科备案方可使用，该药物费用均按50%计入补偿基数，否则新农合基金不予报销。

9．参合患者在中医医院住院治疗的，其医药费用的报销比例在同级别医院的基础上提高三个百分点。

10．参合患者住院确因病情需要所必须的国产特殊材料费累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例报销；高于2000元的，累计费用的50％纳入按比例报销，其余费用由患者自付。进口特殊材料费累计在5000元以内的（含5000元），全部纳入按比例报销；高于5000元的，累计费用的50％纳入按比例报销，其余费用由患者自付。但医疗机构要事先履行知情同意手续。

11．住院次均费用:市三级定点医院次均费用控制在5500元以内；市、县二级定点医院次均费用控制在3000元以内；一级定点医疗机构（城关镇中心卫生院、杨河镇中心卫生院、沙河镇中心卫生院、峡口镇中心卫生院、白龙镇中心卫生院、茶镇中心卫生院、堰口镇中心卫生院、大河镇中心卫生院、高川镇中心卫生院、古城镇卫生院、柳树镇卫生院、阳光医院、协和医院）次均费用控制在1500元以内；其它一级医疗机构次均费用控制在1000元以内。药品费用占住院总费用的比例：一级定点医疗机构不超过60％；二级定点医院不超过45％；三级定点医院不超过38％。患者住院期间的自费药品的比例不超过药品总费用的10％（一级定点医疗机构不得出现自费药品）。CT、MRI（核磁共振）等大型检查必须控制在如下指标内：①CT检查阳性率≥75％；②MRI检查阳性率≥75％。孕产妇住院分娩剖宫产率按省、市标准执行。

12．各级定点医疗机构床位费标准（见下表），纳入补偿基数核报（省外医疗机构参照本标准执行）。

单位：元／床·日·人

13．参合农民享受新农合补偿总额不超过30000元／年,对达到封顶线的个人，新农合不再进行其他门诊和住院报销（含二次报销）。

14．小儿科（14周岁及以下）患者在省二级、三级定点医院住院起报点按上述规定(第三条2项3款)的60%执行。

15．本年度出生的新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活和预防保健类的其它费用，具体按照汉合疗办发〔2008〕10号文件执行。

16．新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算，享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合个人筹资，方可继续享受新农合各项补偿。

17．住院前门诊检查费用纳入补偿：①在一所新农合定点医院的门诊进行医学检查，随后入住该院住院治疗的参合患者，可纳入住院报销的门诊医学检查费用以住院前三日为限。②住院期间，因本院不具备条件，经本院同意在其它定点医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。③属单病种定额付费管理的参合患者，入院前三日、可纳入住院报销的门诊医学检查费用按35%的比例在单病种定额付费费用包干标准之外给参合患者另行报销，剩余65％门诊医学检查费用由患者自行承担。如果因医疗机构或工作人员的过错导致的，则剩余的65%的门诊医学检查费用由该医疗机构全部承担。

18．参合患者在定点医院首次住院确诊为癌症疾病发生的医药费用，根据医院级别设起付线（起报点）按比例核报。再次住院产生的医药费用不设定起付线（起报点），按规定比例报销。

19．参合患者首诊因伤住院，继续执行西合医发[2010]30号文件规定的外伤调查审批程序。同时依照《汉中市新农合不予报销费用的项目（2008版）》界定是否符合报销规定。外伤报销比例统一为30%。

20．定点医疗机构在使用新医疗技术、新耗材前，必须报相关部门审批，县合疗办备案。单病种患者使用新医疗技术、新耗材，严格按单病种定额包干费用标准执行，超出核定费用标准的由患者自付；非单病种患者使用的新医疗技术、新耗材，其费用按50%纳入可报销范围按比例核报。定点医疗机构使用新医疗技术、新耗材必须书面告知患者，否则所发生的费用由医疗机构承担。

21．参合农民患病需转往其他医院治疗的，由患者（家属）在3个工作日内向户口所在地乡镇合疗办报告，住院医疗费用由患者先行垫付，待出院后10个工作日内由本人或亲属到户口所在地乡镇定点医疗机构申报，乡镇定点医疗机构会同乡镇合疗办初审确认参合身份及相关资料并签字盖章，由乡镇定点医疗机构报县合疗办审核，审核无误后，上报财政部门审批划拨资金。定点医疗机构在收到拨付补偿款后，会同乡镇合疗办在7个工作日内按核定的补偿金额支付给患者或家属。

22．在外务工的参合农民因病住院，必须由患者（家属）在住院后10个工作日内向户籍所在地乡镇合疗办报告，由乡镇合疗办负责对外出务工人员的真实情况予以核实，并每月造册上报县合疗办，严防冒名顶替。住院医疗费用全部由患者先行垫付，出院后10个工作日内由本人或家属将经治医疗机构提供的相关资料交户籍所在地乡镇合疗办和定点医疗机构审核，并报县合疗办核报。县合疗办将补偿金额划拨到患者户籍所在地定点医疗机构，定点医疗机构会同乡镇合疗办按核定的补偿金额支付给患者或家属（外出人员或外出急诊病人住院医疗费用补偿一律按非单病种补偿标准核算）。

23．定点医疗机构结算时间：各定点医疗机构每月21-25日将报销资料整理归类上报县合疗办审核，同时上报患者住院费用电子表（U盘）。县合疗办审核无误后，在30个工作日内将补偿资金划拨到各定点医疗机构。

24．参加了商业保险的参合农民,需在商业保险机构报销，由经治定点医疗机构提供报销资料复印件。

25．定点医疗机构要认真履行《定点医疗机构管理办法》和《定点医疗机构管理服务协议》中的各项条款，将人均住院费、药品总费用、自费药品费用和各项检查阳性率控制在规定的范围内。对超规定的金额，医院要承担经济责任，做到利益和风险共担。

26．各定点医疗机构在接诊住院患者时，要认真核对患者参合身份，家庭住址详细登记到镇、村、组，以及联系方式，以利于业务工作稽查。

四、定点医疗机构与县合疗办结算时需提供以下资料：

1．《合作医疗证》首页、家庭成员参合栏、家庭缴费验印栏、住院报销登记栏，户口薄、身份证（身份证明原件）复印件;

2．住院证原件、诊断证明、属住院分娩的需提交计划生育部门颁发的有效生育证明复印件;

3．转院证，住院病历，临时、长期医嘱（县境外定点医院提供复印件）；

4．住院发票（原件）,药品费用明细清单（微机打印A4纸张）

5．自费药品告知书;

6．住院报销审批表（两联）；

7．其它相关资料。

五、定点医疗机构在为参合患者办理出院手续时结算标准以出院时的政策规定执行。

六、本实施办法由西乡县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

七、本细则自2011年1月1日起执行，之前与之不相符的一律以本细则为准。

西乡县新型农村合作医疗门诊统筹

实施办法（试行）

第一章  总则

第一条  为进一步完善新型农村合作医疗制度，充分发挥乡、村两级医疗机构基本医疗服务功能，增强农民互助共济意识，倡导有病早治的健康理念，引导农民就近就医，扩大新农合受益面，减轻农民医疗负担，根据2010年6月22日陕西省门诊统筹培训会议精神，结合我县实际，特制定本办法。

第二条   新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是为切实保障门诊基本医疗待遇，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，从新农合基金中提取一定比例的资金，以统筹的形式进行管理，用于参合人员在门诊定点医疗机构门诊就诊所发生的有效医药费用按规定比例实行补偿的制度。

第三条   基本原则

1、县筹县管、乡镇实施、乡村直补；

2、基金独立、专户管理；

3、总额预算、定额包干，资金预付、绩效挂钩、余超自负；

4、个人定标，比例补助，以户封顶，透支不补；

5、实行门诊统筹定点医疗机构准入、退出动态管理机制。

第二章  组织机构

第四条  经县合疗经办审批确定的乡镇卫生院和村卫生室作为门诊统筹试点工作的定点医疗机构，在县合疗办的统一管理下，负责《西乡县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》（以下简称门诊统筹实施办法）的具体实施工作，并接受县合作医疗管理委员会、监督委员会的监督管理。

第五条  各乡镇、卫生院要制定相应的管理方案，成立由乡镇合疗办主任、卫生院院长、合疗科科长、合疗科成员、财务人员组成的乡镇考核小组，并报县合疗办备案。

第六条  乡镇合疗办职责：按照《西乡县新型农村合作医疗管理办法（试行）》规定，做好对本乡镇门诊定点医疗机构的管理，领导乡镇卫生院做好门诊诊次总额预付资金的分配和管理工作。

第七条  乡镇卫生院主要职责：

1、按照《门诊统筹实施办法》的规定，贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，开展宣传、实施等工作。

2、负责辖区内门诊统筹村级定点医疗机构的资格初审、上报。

3、与辖区内村级门诊定点医疗机构签订服务协议，实施监督和管理。

4、对本院及门诊统筹村级定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。

5、负责辖区门诊统筹补偿资金的审核、直补和申请划拨工作。

6、定期组织实施对本乡村级定点机构的绩效考核。

7、负责辖区内门诊统筹的培训、宣传、公示及信息统计工作。

8、完成县合疗办交办的其他工作任务。

第三章  基金管理

第八条  按人均30元的门诊统筹标准（2011年暂定30元），实行门诊补偿。门诊补偿使用门诊统筹基金，门诊统筹基金占当年新农合筹资总额的20%。门诊统筹基金用于参合农民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用补偿（按人均24元标准统筹）和特殊慢性病非住院定额补偿（按人均6元标准统筹），可相互调剂。

第九条  门诊补偿基金和住院补偿基金实行分帐管理，互不挤占、调剂，由县合疗办统一管理。

第十条  门诊统筹补偿运行模式

1、实行诊次总额预付，包干使用。县合疗办在每月末将下月门诊费用补偿基金以乡镇为单位预拨到乡镇卫生院，乡镇合疗办会同卫生院将预拨款拨付到门诊定点村卫生室，各门诊定点村卫生室按规定标准补偿就诊的合疗门诊费用，预拨款实行包干使用，超支自负，结余归己。

2、预拨款的核算。实行门诊统筹总额预付制第一月，县合疗办根据基线调研的数据以乡镇为单位，按照乡镇、村两级标准预算预付款额〔月平均接诊人次×1.2～1.5×次均补偿标准（月次均费用×补偿比例）〕以后每月门诊实际发生的业务量作为下一月预算基数，门诊统筹预算总额确定后不再变化。

3、门诊补偿基金预拨，绩效挂钩。月初确定门诊补偿预拨款后，县合疗办按照预拨款的90%预拨到各乡镇卫生院，县合疗办实行月抽查，季考核（每月不定期到乡镇定点医疗机构抽查，每一季度考核一次），根据考核成绩决定预留10%的预拨款的拨付。

第四章  门诊统筹补偿

第十一条  补偿程序

1、参合患者门诊就医须持《合作医疗证》、《户口本》、有效身份证明，可自由选择县境内的门诊定点医疗机构。

2、参合患者在本乡镇范围内门诊定点医疗机构就医发生的医药费用，由接诊医疗机构按标准现场补偿。

3、参合患者在本乡镇以外的门诊定点医疗机构发生的门诊费用，由患者先行垫付，本年度12月10日之前回户籍所在地乡镇卫生院核报（乡镇卫生院按就诊定点医疗机构的级别标准现场补偿），逾期不予补偿。

4、门诊定点医疗机构接诊后，须开具财政部门监制的门诊发票（一式三联，患者一联，门诊单位一联，上报审核部门一联），使用门诊统筹专用处方，由患者本人签章并保留一联备查。

5、定点医疗机构经办人员将参合患者的补偿金额，如实填写在《合作医疗证》内门诊报销登记栏内，认真填报《门诊统筹报销登记表》，并建立合作医疗门诊补偿台账。

6、各门诊定点村卫生室每月20日将门诊专用处方的第二联（绿联）、发票及《门诊统筹补偿登记表》、《门诊统筹补偿汇总表》（连同“U”盘）、合疗证相关复印件上报到本乡镇卫生院审核。乡镇卫生院审核后退回门诊处方，将发票及相关复印件装档备查。

7、乡镇卫生院接诊的合疗患者审核资料报县合疗办审核。审核后退回门诊处方。

8、每月25日前，乡镇卫生院将全乡镇门诊定点医疗机构接诊补偿情况汇总，做好《门诊补偿登记表》、《门诊补偿汇总表》（连同“U”盘）并上报县合疗办。

9、县合疗办根据各乡镇卫生院汇总数据预算下一月预拨款并在每月末预拨。

第十二条  补偿标准

1、个人定标，整户封顶。门诊统筹补偿额按照每人每年28元核算（2011年暂定28元），按照整户参合人数乘以28元为家庭门诊统筹报销封顶线，当年出生新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭门诊封顶线相应增加一个人份。下年度必须以家庭成员身份参加新农合个人筹资，方可继续享受新农合补偿。

2、按比例结算，就诊直补。门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例村级按门诊费用的60%进行补偿，乡镇级按门诊费用的50%进行补偿，当场减免。

第十三条  门诊统筹补偿范围

1、符合《全省新农合报销药物目录》【由《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（试行）》（陕合疗组办发〔2008〕12号）、《国家基本药物（2009年版基层部分）》、《陕西省基本药物增补目录（试行）》（陕卫药发〔2010〕356号）组成】内的药品费用；

2、检查费：B超、心电图、X线、化验等常规检查费；

3、治疗费：诊查费、注射（含肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试）、灌肠、外科换药、小型清创缝合、针灸、火罐等；

4、特殊慢性病非住院治疗的门诊费用。

第十四条  下列情况不属于门诊统筹补偿范围：

1、《全省新农合报销药物目录》外药品费用；

2、非门诊定点医疗机构和县外医疗机构所发生的所有门诊医药费用；

3、经调查审核属舞弊行为的医药费用；

4、超出药品限价、医疗项目限价的医药费用；

5、与疾病无关的检查费、药品费；

6、未使用合作医疗专用处方开药；

7、处方填写不完整、书写不规范、无患者签章。

第五章  结算程序

第十五条  县合疗办以乡镇为单位，在每月末向各乡镇卫生院预拨下月门诊费用补偿额，乡镇合疗办会同乡镇卫生院在接到预拨款3个工作日内将预拨款分配到各村门诊定点医疗机构。各门诊定点医疗机构将分配到的预拨款按照补偿比例给合疗就诊患者实施补偿，预拨补偿款一经确定,实行定额包干、结余不超过15%的资金归己（结余资金超过15%，县合疗办收回全部结余资金），超支自负。

第十六条  县合疗办月抽查，季考核，每月抽查情况记录于季考核的成绩中，对于考核合格者（考核分数在95分以上者，包括95分），将本季度扣留10%的预拨款一次性返还到乡镇卫生院。对于考核不合格者（考核分数在95分以下），每少2分，扣1个百分点，直到扣完为止。

第六章  监督管理

第十七条  建立乡镇合疗办签章制度。乡镇合疗办承担辖区内门诊定点医疗机构的门诊统筹补偿监督管理工作，要对卫生院上报有关新农合的各种表册进行认真审核，并签章。

第十八条  建立门诊统筹补偿公示制度。各乡镇卫生院每月公示本乡镇合作医疗门诊补偿情况，各定点村卫生室每月公示本村合作医疗门诊补偿情况，接受群众监督。                                                             

第十九条  规范医疗服务

1、实行医疗服务项目公开制。定点医疗机构应将门诊服务项目、门诊补偿项目、收费标准及常用药品价格等信息在醒目位置公示。

2、实行门诊统筹诊疗记录、门诊用药考核制度。做到诊疗规范、记录准确、用药合理，严禁开大处方，做“套餐”式检查。每张处方不得超过5种药品、抗生素联合使用不得超过2个品种。

3、实行门诊费用控制制度。乡镇合疗办要加强对定点医疗机构的医疗质量、费用控制的管理，采取有效措施控制医疗费用不合理增长。门诊带药不超过3天的量。乡镇卫生院次均费用不得超过35元，村卫生室次均费用不得超过20元。

第二十条  实行严格监督检查制。县合疗办将定期或不定期检查门诊定点医疗机构规范运行情况。乡镇卫生院、村卫生室用药必须遵守《全省新农合报销药物目录》对克扣农民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，并扣除违规所得，情节严重的，取消门诊定点资格。

第七章  奖惩

第二十一条  合作医疗门诊定点机构及其工作人员有下列情形之一者，视情节对其进行通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改不力的，取消其门诊定点医疗机构资格，追回合作医疗报销款；情节严重的，建议有关部门（单位）追究定点医疗机构主要负责人和直接责任人法律责任：

（一）在报销工作中，因失职造成医疗基金损失的；

（二）弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取合作医疗基金的；

（三）擅自批准不符合合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的；

（四）将未参合人员的医药费列入参合人员报销的；

（五）违反合作医疗管理规定，提高报销标准的；

（六）其他违反合作医疗管理规定的。

第二十二条  参合人员在门诊报销中弄虚作假，虚报冒领一经查实，除追回报销资金外，同时取消本年度参合资格，不再享受本年度的合疗报销。

第二十三条  在实施门诊统筹工作中，对认真履行职责和义务，积极开展工作，取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，给予一定的表彰和奖励。

第八章  附  则

第二十四条  本办法自2011年1月1日起执行。