各县区卫生局、各社会事业管理局：

    为巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成效，持续加强抗菌药物临床应用管理，不断促进抗菌药物临床合理应用，保证医疗质量和医疗安全，根据苏卫办医[2014]28号文《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》要求，我局于2014年7月23日始组织专家对全市16所二级医院抗菌药物临床应用情况进行了督查，现将督查情况通报如下：

    一、督查依据

    主要依据《2014年医疗机构抗菌药物临床合理应用督查表》。

    二、督查方式方法

    督查采用分组交叉检查的方法，8位专家分成四组，每组2人，分别由医疗质量管理和临床药学专家组成，每组检查4所医院，每所医院半天。采取查阅相关文件、有关本底资料、询问医护人员、抽调门诊处方及住院病历、现场查看等方式方法。

    三、主要成绩

    多数医院领导都能高度重视抗菌药物合理应用专项整治工作，各单位都成立了由主要负责人牵头，由医务、药学、财务、护理、院感、门诊、急诊等相关部门和科室参与的抗菌药物管理工作机构，以加强对抗菌药物临床合理应用的组织领导和指导。各医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确了抗菌药物合理应用控制指标。

    根据《抗菌药物临床应用管理办法》有关要求，大多数单位都建立了相应的管理制度，并能对本单位抗菌药物临床应用情况开展定期评估，针对抗菌药物临床应用存在的突出问题，抓住采购、使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对性的整改和控制措施，加大考核奖惩力度。进一步完善本单位抗菌药物临床应用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规范管理抗菌药物临床应用的全过程，以制度管人、管事。

    大部分医疗机构能对医务人员进行抗菌药物合理应用方面相关法规和知识培训，组织学习卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，并采取多种措施和多种途径，加大对社会广大群众的宣传力度，全面提升医务人员及广大群众对科学、合理使用抗菌药物的认识。

    所查各医疗机构都能根据相关文件规定，研究制定本单位抗菌药物分级管理制度，明确本单位抗菌药物分级目录，大部分医院能明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。各医疗机构均制定了本单位抗菌药物购用品规数量和目录，抗菌药物种类和规格均符合二级医院要求，少于35种。

    各医院均能开展处方和医嘱点评，并对点评结果进行公示。另外，不少医院对抗菌素使用还进行排名公示。

    四、存在的主要问题

    （一）少数医院相关管理制度不健全、不完善，如灌南仁慈医院、灌云仁慈医院、灌云仁济医院、灌南县中医院、东海仁慈医院等；大部分医院都建立了抗菌药物管理奖励规定，但均没有严格执行，且不少医院没有对合理应用和不合理应用前十名进行排名；各医院都能对医护医技人员进行抗菌素相关法律法规等知识培训，但培训的深度和广度还不够，多数没有进行认真考核且发给合格证，不少医院提问医护和医技人员回答均不十分满意。

    （二）抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）个别医院没有向核发其执业许可证的卫生行政部门备案（灌云南仁慈医院）；有些医院没有建立抗菌药物超目录采购及临时采购制度或虽建立但未按程序执行（灌云仁慈医院、灌云仁济医院、东海县人民医院、）；赣榆县人民医院去甲万古霉素半年临时采购大于5次；多数医院没有制定本单位抗菌药物分级目录，明确各级医师使用权限，省分级管理目录执行不到位。

    （三）大部分医院抗菌素临床使用方面相关指标不达标：绝大多数医院住院患者抗菌药物使用率大于60%；不少医院门诊抗菌药物使用比例超过20%，如灌云仁慈医院（27%）、灌云仁济医院（48%）、赣榆瑞慈医院（26%）、东海县中医院（23%）、赣榆圣安医院（28%）、东辛农场医院（23%）、灌云县中医院（22%）、灌南县中医院（23%）；急诊病人抗菌药物使用率大于30%的有：东海县人民医院（45%）、东辛农场医院（42%）、东海县中医院（42%）、东海仁慈医院、（39%）、灌云县中医院（35%）、灌南新区医院（32%）；几乎所有医院抗菌药物使用强度均大于40DDD；不少医院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例超过30%，其中达100%的医院有：东海县中医院、灌南中医院、赣榆圣安医院、灌云仁济医院、灌南仁慈医院、东辛农场医院、东海仁慈医院等；所有医院都发现Ⅰ类切口手术存在无指征用药现象，且有的医院手术预防用药其始用时间、用药时长、用药品种不符合规定要求，东海县人民医院、灌南县中医院预防使用的抗菌素多为限制使用级，赣榆县中医院等药品选择及疗程不合理，东海县中医院、赣榆瑞慈医院有些Ⅰ类切口手术实施联合预防用药（头孢类联合哌拉西林）。

    （四）有些医院医师点评量及点评处方数不够，点评医师达不到25%的医院有：东海县人民医院、灌云仁济医院、灌云仁慈医院；每月每名医师点评的处方数少于50张的医院有：赣榆县人民医院、赣榆瑞慈医院、赣榆县中医院、赣榆圣安医院、东海县人民医院、东海仁慈医院、东县中医院、东辛农场医院、灌云仁济医院等。灌南仁慈医院没有每月定期开展处方点评。少数医院急诊病人竟没有使用急诊处方，如赣榆县中医院、灌云仁济医院、灌云仁慈医院、灌南仁慈医院等。灌云县人民医院、灌南仁慈医院、灌南县中医院对本单位抗菌药物使用强度DDD没有进行统计甚至统计方法错误。

    （五）抗菌药物临床应用监测各医院均有待加强。如不少医院尚未应用信息化手段进行监测；民营医院均未能建立起抗菌药物临床应用监测检测体系；除赣榆县人民医院及灌南县人民医院外，所有医院接受抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率均小于30%。

    （六）抗菌药物应用管理的技术支撑体系需要进一步完善。目前还有一些医院尚未实施电子病历，因此不能运用信息技术手段对是否合理应用、不良反应、用药权限等进行管控。如灌南县中医院、灌南仁慈医院、赣榆瑞慈医院、赣榆圣安医院、东海县中医院、东海仁慈医院、灌云仁慈医院、灌云仁济医院尚未实施电子病历，灌云县人民医院、灌南县人民医院、灌南新区人民医院、东海县人民医院、灌云县中医院等其电子病历的监控功能不完善。

     五、下一步工作要求

     各单位要针对通报中的问题，制定整改措施，限期整改到位。要根据省卫生厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（苏卫办医[2014]28号）要求，切实加强抗菌药物临床应用管理，不断提升抗菌药物合理应用水平，要加强管理组织体系建设和技术支撑体系建设，尤其是信息化建设，通过技术手段监督和控制临床抗菌药物的应用，建立抗菌药物临床应用管理长效机制。要进一步完善相关管理制度并认真加以落实，要认真落实医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。各级医院要进一步组织医务人员对《抗菌药物临床应用管理办法》进行全面学习、培训和考核，提升对合理使用抗菌药物重要性、必要性的认识，了解法律责任，增强法制意识。各县区卫生行政部门要按《抗菌药物临床应用管理办法》所要求，开展对辖区内一级及以下所有医疗机构其医务人员的培训和考核，通过制度化、规范化的长效管理机制，不断提高医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平。

2014年8月5日