国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2017〕537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）订了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
（2017年县医院适用版）
一、肛瘘临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肛瘘（ICD-10：K60.301），行肛瘘挂线术、肛瘘切除术、肛瘘切开术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.病史：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到疼痛，同时伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或引流后，症状缓解。上述症状反复发作是瘘管的临床特点。
2.体格检查：检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，积压时有脓液或脓血性分泌物排出。
3.实验室检查：血常规、分泌物培养。
4.辅助检查：肛周彩超、直肠腔内彩超，必要时瘘管造影，盆腔CT、盆腔MRI。
5.鉴别诊断：肛周皮脂腺囊肿感染、肛周毛囊腺感染、大汗腺炎等。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：K60.301疾病编码。
2.有手术适应证，无手术禁忌证。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
3-7日
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
体格检查：直肠指诊
新入院病人检查抽血：血常规尿常规肝肾功能电解质血糖凝血全套及输血前检查
辅助检查：心电图，胸片，肛周彩超。
2.根据患者病情进行的检查项目
肛门镜
肠镜
盆腔CT、MRI等
（六）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.诊断明确者，建议手术治疗。
2.对于手术风险较大者（高龄、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
术前半小时使用
（八）手术日。
1.麻醉方式：腰麻、骶麻、连续硬膜外麻醉、全麻。
2.手术方式：肛瘘挂线术、肛瘘切除术、肛瘘切开术。
3.病理：术后标本送病理检查。
（九）术后恢复。
1.术后6小时后可进流质饮食。
2.伤口换药。
3.术后用药：根据患者具体情况决定是否使用抗菌药物及频次和使用时间。
4.温水坐浴，清洗创面，促进创面愈合。
5.术后观察及异常情况处理。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，正常流质或半流质饮食，排便通畅，无明显不适主诉，体温正常。
2.创面无出血及异常分泌物。
（十一）变异及原因分析。
1.手术后继发切口感染或持续性大出血等严重并发症，导致住院时间延长与费用增加。
2.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。
二、肛瘘临床路径表单
适用对象：第一诊断_____肛瘘_____（ICD-10：K60.301）；行___肛瘘挂线术、肛瘘切除术、肛瘘切开术（ICD：49.73002/49.12002/49.11004)__
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日3-7天
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时间
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住院第１天
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住院第2天(手术日)
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住院第__3__天
（手术后第1天）
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诊
疗
工
作
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□ 病史询问，体格检查
□ 完善相关检查
□ 上级医生查房
□ 制定治疗方案
□ 医患沟通
□ 完成术前小结
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□ 手术
□ 补液
□ 观察病情变化
□ 书写手术记录
□ 书写术后病程录
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□ 换药
□ 拔除尿管（备选）
□ 查房
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ 流质
□ III级护理
临时医嘱：
□ 新入院病人检查
□ 心电图
□ 胸片
□ 行肛瘘手术
□ 术前准备（肠道准备、备皮）
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长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ 保留导尿（备选）
□ 禁食
□ I级护理
临时医嘱：
□ 抗炎补液对症治疗
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长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ 流质
□ II级护理
临时医嘱：
□ 明出院
□ 换药1次
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护理工作
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□ 办理入院手续并入院介绍（环境、设施、制度、人员等）
□ 询问病史和评估症状和体征
□ 按三级护理要求落实护理措施
□ 完成入院各项护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及外科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估），根据评估结果落实相应护理措施
□ 饮食指导：流质
□ 静脉采血
□ 相关检查配合指导
□ 落实各项术前准备
□ 心理支持,缓解焦虑
□ 疾病相关健康教育和手术相关知识指导
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□ 按一级护理要求落实术后基础及专科护理措施
□ 密切观察病情变化和伤口情况
□ 完成术后各项护理评估（包括自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估、危重患者MEWS预警评估以及外科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估），根据评估结果落实相应护理措施
□ 疼痛评估并镇痛泵使用指导
□ 术后活动指导
□ 呼吸功能锻炼，鼓励咳嗽咳痰
□ 各类管路评估、护理及指导
□ 术后饮食指导：6小时后流质
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□ 按二级护理要求落实术后基础及专科护理
□ 观察病情变化和伤口情况
□ 早期下床活动指导并协助下床
□ 按医嘱停止导尿管
□ 停止使用镇痛泵并继续疼痛评估
□ 饮食指导：流质
□ 指导患者每日早晚及便后用1：5000高锰酸钾溶液或温水坐浴
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变异
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□无 □有，原因：
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□无 □有，原因：
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□无 □有，原因：
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护士
签名
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医师
签名
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时间
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住院第_4-7天
（术后第2-5天）
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诊
疗
工
作
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□ 出院
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□
临时医嘱：
□ 今出院
□ 换药
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护理工作
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□ 指导办理出院结账手续
□ 出院宣教（疾病认识及日常保健、用药指导、伤口、活动、饮食、坐浴、随访指导）
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□
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□
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□
□
□
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变异
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□无 □有，原因：
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□无 □有，原因：
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□无 □有，原因：
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护士
签名
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医师
签名
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