各旗县区医疗保障局，市医疗保险服务中心：

    为加强医疗保障基金监管，规范基金运行秩序，打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全，根据《关于开展2021年打击欺诈骗保专项整治行动方案》（赤医保办发[2021]30号）要求，赤峰市医疗保障局组成专项检查组对克什克腾旗、翁牛特旗、喀喇沁旗管理区划内14家医药机构医保基金管理使用情况进行了现场检查。经市医疗保障局党组会研究决定，现将违规查处情况通报如下：

一、克什克腾旗人民医院

（一）存在问题

本次检查共抽取医保住院患者病历及结算清单135份，对存在的共性问题，调取了HIS系统数据，违规情况如下：

1.打包收费及虚计费用，医保违规基金241658.88元。

将双侧髂动脉、静脉彩色多普勒超声检查与下肢动脉、静脉血管彩色超声检查打包收费；虚计中医定向透药治疗项目费用；无报告单收取尿沉渣显微镜检查费用；无医嘱收取尿有形成份分析费用；对传染四项检查阴性的手术患者加收手术一般传染费用；肺功能检查项目与清单收费项目不符；将肠系膜上下动脉彩色多普勒超声检查、腹腔动脉彩色多普勒超声检查、腹主动脉彩色多普勒超声检查打包收费；对无压疮指征的患者收取压疮护理费用；无报告单收取康复评定费用。

2.串换项目收费，医保违规基金73441.18元。

将肌钙蛋白测定、肌红蛋白测定、N端-B型钠尿肽前体测定荧光法按全自动化学发光法收费；将雷火灸贴治疗按雷火灸治疗项目收费。

3.过度治疗，医保违规基金129356.55元。

对全身麻醉病人术后苏醒收取重症监护费、重症监护床位费。

4.过度检查，医保违规基金53599.68元。

五官科对频闪喉镜、耳纤维内镜、鼻内镜过度检查。

5.耗材溢库，医保违规基金16970.80元。

一次性预冲式冲管注射器溢库。

6.在本次检查抽取的病历中，18例个例存在违规情况，医保违规基金20348.98元。

其中：低标准入院2例；将存在医疗纠纷患者纳入医保报销2例；多收费用7例；重复收费1例；分解收费1例；过度检查2例；无指征检查1例；无医嘱收费1例；无报告单收费1例。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对违规情况处理如下：

1.追回医保违规基金535376.07元；

2.对个例的将存在医疗纠纷患者纳入医保报销、多收费用、重复收费等按5倍扣款，计39496.80元；

3.对个例的低标准入院、分解收费、过度检查、无指征检查、无医嘱无报告单收费等按2倍扣款，计24899.24元；

医保违规基金合计599772.11元，其中城乡居民基本医疗保险470509.13元；城镇职工基本医疗保险129262.98元。

二、克什克腾旗中医蒙医医院

（一）存在问题

本次检查共抽取医保住院患者病历及结算清单135份，对存在的共性问题，调取了HIS系统数据，违规情况如下：

1.虚计费用，医保违规基金205866.05元。

虚计康复科面瘫患者一级护理费；虚计耳穴压丸诊疗项目费用；虚计面神经功能训练治疗项目费用；虚计中医定向透药治疗项目费用。

2.无指征治疗，医保违规基金56347.20元。

无指征进行肌松弛疗法治疗。

3.串换诊疗项目收费，医保违规基金159993.93元。

将肌钙蛋白测定、肌红蛋白测定、N端-B型钠尿肽前体测定、血浆D-二聚体（D-Dimer)测定荧光法按化学发光法收费。

4.过度治疗，医保违规基金84520.80元。

康复科过度使用神经肌肉电刺激治疗、穴位贴敷治疗、热蜡疗法三项疗法。

5.在本次检查抽取的病历中，3例个例存在违规情况，医保违规基金8137.62元。

其中：低标准入院2例；分解收费1例。

6.药品溢库，医保违规基金2309.70元。

甘草（甘草片）溢库。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对违规情况处理如下：

1.追回医保违规基金517175.30元；

2.对个例的低标住院、分解收费等按2倍扣款，计16275.24元；

医保违规基金合计533450.54元，其中城乡居民基本医疗保险442015.19元；城镇职工基本医疗保险91435.35元。

三、克什克腾旗宇宙地镇中心卫生院

（一）存在问题

本次检查共抽取医保住院患者病历及结算清单76份，对存在的共性问题，调取了HIS系统数据，违规情况如下：

1.虚计费用，医保违规基金20342.87元。

虚计院内遥测心电监护费用；无杵针针具，无医嘱、治疗计划，收取杵针治疗费用；虚计普通拔罐治疗费用。

2.将多通道常规心电图床旁检查按十二通道常规心电图床旁检查收费，医保违规基金464.10元。

3.串换项目收费，医保违规基金9815.72元。

将血液肌钙蛋白Ⅰ（Tnl)荧光法测定按化学发光发测定收费；将肌红蛋白（Mb)荧光法测定按化学发光发测定收费；将N-端B型钠尿肽前体（NT-ProBNP)荧光法测定按化学发光发测定收费。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对违规情况处理如下：

追回城乡居民基本医疗保险违规基金30622.69元。

四、克什克腾旗友好医院

（一）存在问题

本次检查共抽取医保住院患者病历及结算清单87份，对存在的共性问题，调取了HIS系统数据，违规情况如下：

1.超标准收取磁共振成像费用，医保违规基金77001.84元。

2.串换项目收费，医保违规基金210069.31元。

将血浆D-二聚体（D-Dimer)干式荧光仪测定按全自动仪器定量检测收费；将肌钙蛋白Ⅰ（Tnl)荧光法测定按化学发光发测定收费；将肌红蛋白（Mb)荧光法测定按化学发光发测定收费；将N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)荧光法测定按化学发光法测定收费；将梅毒螺旋体抗体（抗TP）胶体金法测定按化学发光法收费；将乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg)乳胶法测定按金标法收费。

3.虚计费用，医保违规基金47067.90元。

虚计一次性泵用输液管费用。

4.在本次检查抽取的病历中，8例个例存在违规情况，医保违规基金2198.89元。

其中：无医嘱收费4例；无化验单收费1例；过度检查1例；超量用药1例；低标准入院1例。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对违规情况处理如下：

1.追回医保违规费用336337.94元；

2.对个例的无医嘱收费、无化验单收费、过度检查、超量用药、低标准入院等按2倍扣款，计4397.78元；

医保违规基金合计340735.72元，其中城乡居民基本医疗保险280806.76元；城镇职工基本医疗保险59928.96元。

五、克什克腾旗荣济堂大药房一门店

（一）存在问题

1.中药饮片未录入进销存系统；中药饮片销售外配处方不规范。

2.实际销售药品与上传医保结算系统药品不符。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，对违规情况处理如下：

1.追回城镇职工基本医保保险违规基金3000.00元；

2.暂停医保定点资格一个月，起始时间自通报下发之日起。

六、翁牛特旗医院

（一）存在问题

本次检查共抽取医保住院患者病历及结算清单105份，对存在的共性问题，调取了HIS系统数据，违规情况如下：

1.打包收费，医保违规基金577885.05元。

将肝功能检测项目中的血氨测定和血液IV型胶原蛋白测定打包收费。

2.虚计费用，医保违规基金46062.00元。

无等速肌力训练项目相关设备，收取等速肌力训练项目费用。

3.过度检查，医保违规基金249308.25元。

对非胃病患者进行胃功能三项检测；将外周静脉营养输注、抗肿瘤化疗药物肠外营养调配治疗作为常规治疗；将镁离子检测作为常规检测项目。

4.在本次检查抽取的病历中，16例个例存在违规情况，医保违规基金15190.64元。

其中：虚计费用4例；缺少高值耗材条形码4例；多收费用3例；过度检查1例；低标准入院4例。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对违规情况处理如下：

1.追回医保违规基金888445.94元；

2.对个例的虚计费用、缺少高值耗材条形码、多收费用等按5倍扣款，计35572.45元；

3.对个例的过度检查、低标准入院等按2倍扣款，计16152.30元；

医保违规基金合计940170.69元，其中城乡居民基本医疗保险762546.13元；城镇职工基本医疗保险177624.56元。

七、翁牛特旗中医蒙医医院

（一）存在问题

本次检查共抽取医保住院患者病历及结算清单118份，对存在的共性问题，调取了HIS系统数据，违规情况如下：

1.过度检查，医保违规基金311277.42元。

将骨密度测定项目作为常规检查；将血栓弹力图试验项目作为常规检测。

2.重复收费情况，医保违规基金44124.30元。

肛肠科重复收取中药熏药治疗项目费用。

3.在本次检查抽取的病历中，13例个例存在违规情况，医保违规基金9818.22元。

其中：多收费用1例；虚计费用3例；重复收费1例；无医嘱收费4例；过度检查2例；低标准入院2例。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对违规情况处理如下：

1.追回医保违规基金365219.94元；

2.对个例的多收费用、虚计费用、重复收费、无医嘱收费等按5倍扣款，计20363.20元；

3.对个例的过度检查、低标准入院等按2倍扣款，计11491.16元；

医保违规基金合计397074.30元，其中城乡居民基本医疗保险323655.42元；城镇职工基本医疗保险73418.88元。

八、翁牛特旗妇幼保健计划生育服务中心

（一）存在问题

本次检查共抽取医保住院患者病历及结算清单60份，对存在的共性问题，调取了HIS系统数据，违规情况如下：

1.重复收费，医保违规基金83053.76元。

重复收取有核红细胞计数费用；重复收取椎管内置管术项目费用。

2.串换项目收费，医保违规基金34567.29元。

将大换药按特大换药收费；将二人间按单人间（带卫生间）收费；将医保目录外的普通乳腺治疗仪器收费项目按子午流注开穴法项目收费。

3.过度检查，医保违规基金21800.21元。

儿科呼吸道疾病患者过度进行血脂、血糖检查；将骨密度测定作为常规检查项目。

4.虚计费用，医保违规基金2206.26元。

虚计肢体加压治疗项目费用。

5.在本次检查抽取的病历中，5例个例存在违规情况，医保违规基金10288.84元。

其中：无医嘱收费1例；无报告单收费1例；串换项目收费、无医嘱收费1例；缺少耗材条形码2例。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对违规情况处理如下：

1.追回医保违规费用151916.36元；

2.对个例的缺少耗材条形码按5倍扣款，计30375.00元；

3.对个例的无医嘱收费、无报告单收费、无医嘱且串换项目收费等按2倍扣款，计8427.68元；

医保违规基金合计190719.04元，其中城乡居民基本医疗保险179924.12元；城镇职工基本医疗保险10794.92元。

九、翁牛特旗健阳医药有限责任公司

（一）存在问题

中药饮片生芪、醋北柴胡溢库。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，处理意见如下：

追回城镇职工基本医保保险违规基金930.86元。

十、喀喇沁旗医院

（一）存在问题

本次检查共抽取医保住院患者病历及结算清单137份，对存在的共性问题，调取了HIS系统数据，违规情况如下：

1.串换项目收费，医保违规基金共15057.80元。

将小换药项目按大换药项目收费；将不符合重症监护病房条件的单人间抢救室按重症监护病房床位收费。

2.多收费，医保违规基金94236.8元。

多收取数字化DR胸部X线摄影增加体位加收项目费用。

3.打包收费及过度检查，医保违规基金259894.70元。

将腺苷脱氨酶测定检验与常规肝功能检验项目打包收费；将ABO血型鉴定（正、反定型）项目检测作为常规检测；将β2微球蛋白（β2-MG）测定作为常规检测。

4.虚计费用，医保违规基金38404.75元。

对骨折患者虚计小关节松动训练治疗费用；对妇产科及妇科住院患者虚计引流管护理费用。

5.在本次检查抽取的病历中，6例个例存在违规情况，医保违规基金4007.63元。

其中：多收费用1例；无指征用药1例；无指征检查2例；超量用药1例；低标准入院2例。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对违规情况处理如下：

1.追回医保违规费用411601.68元；

2.对个例的多收费用按5倍扣款，计2475.00元；

3.对个例的无指征用药、无指征检查、超量用药、低标准入院等按2倍，计7025.26元；

医保违规基金合计421101.94元，其中城乡居民基本医疗保险327654.69元；城镇职工基本医疗保险93447.25元。

十一、喀喇沁旗中医蒙医医院

（一）存在问题

本次检查共抽取医保住院患者病历及结算清单90份，对存在的共性问题，调取了HIS系统数据，违规情况如下：

1.过度用药，医保违规基金24944.63元。

过度使用辅助用药薄芝糖肽注射液。

2.虚计费用，医保违规基金44572.50元。

虚计经络穴位诊断项目费用；虚计耳穴诊断项目费用。

3.串换项目收费，医保违规基金7731.00元。

将超声中频治疗仪治疗项目按区域超声热疗项目收费。

4.在本次检查抽取的病历中，3例个例存在违规情况，医保违规基金1108.07元。

其中：过度用药1例；无指征用药2例。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对违规情况处理如下：

1.追回医保违规费用78356.20元；

2.对个例的过度用药、无指征用药按2倍扣款，计2216.14元；

医保违规基金合计80572.34元，其中城乡居民基本医疗保险50878.51元；城镇职工基本医疗保险29693.83元。

十二、喀喇沁旗牛家营子镇中心卫生院

（一）存在问题

本次检查共抽取医保住院患者病历及结算清单60份，在本次检查抽取的病历中，3例个例存在违规情况，均为无指征用药，医保违规基金480.59。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对违规情况处理如下：

追回城乡居民基本医疗保险违规基金480.59元，并按2倍扣款计961.18元，合计医保违规基金1441.77元。

十三、喀喇沁旗锦山平安医院

（一）存在问题

本次检查共抽取医保住院患者病历及结算清单68份，对存在的共性问题，调取了HIS系统数据，违规情况如下：

1.过度用药，医保违规基金427997.66元。

过度使用辅助用药谷红注射液；过度使用辅助用药薄芝糖肽注射液；过度使用口服胃康灵胶囊。

2.多收费用，医保违规基金35124.98元。

多收静脉输液费用；多收天门冬氨酸氨基转移酶（AST）测定费用。

3.过度检查，医保违规基金23308.02元。

过度检查肝炎分型。

4.串换项目收费，医保违规基金170782.43元。

将三人间床位费按二人间床位费（带卫生间）收费；将医保目录外臭氧灌肠治疗按保留灌肠治疗项目收费。

5.在本次检查抽取的病历中，2例个例存在违规情况，医保违规基金654.07元。

其中：多收费用2例。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对违规情况处理如下：

1.追回医保违规费用657867.16元；

2.对个例的多收费用按5倍扣款，计3270.35元；

医保违规基金合计661137.51元，其中城乡居民基本医疗保险560961.51元；城镇职工基本医疗保险100176.00元。

十四、喀喇沁旗世康大药房

（一）存在问题

黄芪、牡丹皮、甘草、五味子、百部溢库。

（二）处理意见

根据《社会保险法》及相关法律法规的规定，按照《赤峰市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，对违规情况处理如下：

追回城镇职工基本医保保险违规基金319.4元。

十五、工作要求

（一）上缴违规款

以上定点医药机构自本通报下发15日内，将违规医保基金及扣款按基本医疗保险险种上缴至当地医保经办机构相应险种基金支出户，并将银行回单上报市医保局。

（二）限期整改

各旗县区医保局和定点医药机构对本次检查发现的违规问题要认真分析原因，立即整改，30日内将整改落实情况报送当地医保局。同时对不合理用药、诊疗、收费等行为开展自查自纠，坚决杜绝各类医保违规问题。

（三）通报、约谈并曝光

针对以上定点医药机构存在的违规问题，在全市范围内通报并在媒体曝光。二级及以上定点医药机构由市医保局对其进行约谈，二级以下定点医药机构由当地医保局进行约谈。

（四）提高政治站位，增强责任意识

全市医保系统和各定点医药机构以此次检查为契机，对医保违规问题全面总结、剖析原因、找准症结，实现源头防范。严格控制不合理医疗费用支出，加强药品、耗材的管理和监测，严格界定医保支付范围。明确定点医药机构有关财务系统、HIS系统信息化建设要求，把医保日常管理纳入定点医疗机构医疗服务管理质控体系。

（五）加强管理，切实规范服务行为

各定点医药机构要切实加强内部管理，强化内控制度建设，加大医保医师培训力度，提高医护人员医保政策知晓度。严格落实医保三个目录，确保医疗服务行为合理规范，维护参保群众合法权益，确保医保基金安全运行。

赤峰市医疗保障局

2021年8月26日