各乡镇人民政府，县政府有关部门：

    根据安徽省卫生厅、财政厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗补偿方案（2011版）>的通知》（皖卫农〔2010〕48号）精神,结合我县基层医药卫生体制改革的全面推进和2010年新农合制度运行的实际情况，特制定了《黟县新型农村合作医疗补偿实施方案》，经县新型农村合作医疗管理委员会讨论同意，现印发给你们，请遵照执行。

二○一○年十一月二十八日

黟县新型农村合作医疗补偿实施方案

一、指导思想

以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》以及中共安徽省委、省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》为指导，贯彻卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》以及我省的《实施意见》的要求，结合我县新农合运行情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、参合对象、筹资标准

（一）参合对象

农村居民以家庭为单位参加新型农村合作医疗，农村户籍的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新型农村合作医疗，长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民及其子女和未参加城镇居民医保的失地农民，可以参加居住地的新农合。

（二）筹资标准

2011年人均筹资150元。其中，农民个人缴费30元，县财政、省财政、中央财政分别补助15元、45元、60元。

四、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。

（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金原则上占统筹基金的80%，门诊统筹基金原则上占统筹基金的20%。

（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在县当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政按规定统一管理使用。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

有关说明：

（1）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。

（2）当次住院补偿金额与当次住院总费用（县级及以上医院）5000元相比，如达不到30%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。

（3）在县外非定点一级医院就诊病人住院的起付线200元；县外非定点二级医院就诊病人住院的起付线500元；县外非定点三级医院就诊病人住院的起付线700元；补偿比例参照同级医疗机构补偿比的基础上下降5%。

（4）新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过80%。

（二）大病保底补偿。

“保底补偿”是在县级及以上医院住院总费5000元以上按住院补偿核算实际补偿比达不到30%执行保底补偿，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：

住院费用段 5万元以下部分 5--10万元段 10万元以上部分

保底补偿比例 30% 40% 50%

注：1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。

（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）提高到8万元。

（四）住院分娩补助。

参合产妇住院正常分娩定额补助200元，手术产分娩定额补助300元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院补偿（不实行即时结报）。

1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。

2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3、申请外伤住院补偿均须提供其参合卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

县级新农合经办机构到经治医疗机构、事发现场和申请补偿者居住地、打工地进行调查核实，排除责任外伤。

4、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按30%的比例给予补偿，封顶1万元。

5、意外伤害住院病人3个工作日内与县合管中心联系备案。兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。公示结束后，县级新农合经办机构集体会审，报主管局分管领导和县新农合中心主任批准后方可发放补偿款。

（六）外地务工人员住院补偿。参合人员外地务工住院或外出期间（县外）急诊住院，应在乡镇以上非营利性医疗机构治疗，并于3个工作日内与县合管中心联系，通报病情，登记备案。外地务工人员治疗终结后需持务工单位证明及相关住院材料，到县合管中心办理补偿手续。

六、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿。

1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，补偿比例为40%。最高补偿总额不超过2500元。可以随时结报，也可以定期累计结报一次。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿比例下降10%执行，可半年累计结报一次。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。

（二）普通门诊补偿。

门诊补偿严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，实行“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法。单次门诊可补偿费用的补偿比例为35%。（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），单次补偿额度县乡定点医疗机构每次15元，村级定点医疗机构每次10元封顶。

七、其他补偿

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。

（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在下级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。

（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿享受当年同等新农合政策。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。

（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到35%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联［2009］4号文件规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅《关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》（卫妇秘〔2009〕615号）执行。

（五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件申请补偿。

（六）定点医疗机构《新农合药品目录》外用药费用占住院药费的月度平均比重：乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级定点医疗机构（或三级医院）不得超过25%。对超过规定比例的目录外药费，县新农合经办机构可以从回付其“即时结报”垫付款中予以扣除。

八、费用审核依据

1、《国家基本药物目录》、《安徽省补充药品目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录（2010版）》（皖卫农〔2010〕31号）内的药物，均纳入新农合补偿范围。

2、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》（皖卫农〔2006〕128号）

3、《安徽省医疗服务价格》（皖价费〔2003〕220号）。

九、有关说明

1、本方案从2011年1月1日起执行。过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

2、本方案由县新农合管理中心负责解释。