按照全市关于深化整治群众身边不正之风和腐败问题的部署要求，为规范医保基金管理，确保医保基金安全，维护群众切身利益，现面向全社会征集违法违规使用医保基金问题线索，现将有关事项公告如下：

    一、问题线索征集范围

    （一）乡镇（街道）和村（社区）工作人员在城乡居民医保费代收代缴工作中的违法违规问题

    1.利用农村低保对象、特困对象等特殊人员不熟悉医保政策，违规收取应由财政负担的医保费，或者通过收取手续费、电话费、交通费等方式擅自提高缴费标准，或者在参保登记时故意填错参保人员身份骗取财政补贴。

    2.选择性上缴年龄大、体质差、权利意识强的群众医保费，截留侵占年轻、身体好、使用医保概率低的群众医保费，或者通过其他方式截留侵占代收的医保费，用于个人开支。

    3.其他在城乡居民医保费代收代缴工作中的违法违规行为。

    （二）定点医疗机构问题

    1.通过虚构医疗服务、伪造医疗文书、挂床住院等假病人、假检查、假治疗行为违法违规使用医保基金。

    2.通过串换医疗服务项目或药品耗材、重复收费、分解收费、超标准收费等方式违法违规使用医保基金。

    3.通过过度检查、过度治疗、不合理用药等方式违法违规使用医保基金。

    4.通过与养老机构勾结，定期“输送病人”以及“车接车送”“包吃包住”、降低住院指征、将门诊病人收成住院病人、不收取自付费用等方式违法违规使用医保基金。

    5.其他违法违规使用医保基金的行为。

    （三）定点零售药店问题

    1.收集并空刷参保人员医保凭证（社保卡、医保电子凭证），在未真实销售药品的情况下骗取医保基金。

    2.通过为参保人员串换药品、耗材、物品等行为骗取医保基金。

    3.以医保刷卡的方式销售日用品和保健品等不属于医保支付范围内的物品。

    4.为参保人员虚开发票、伪造处方、超量开药等。

    5.通过非正规渠道购进“回流”药品并二次销售。

    6.为非定点医药机构提供刷卡记账服务。

    7.其他违法违规使用医保基金的行为。

    （四）职业骗保人和参保人员问题

    1.职业骗保人通过协助非参保人员骗取医保资格、非法收集参保人员医保信息、协助医院组织参保人员虚假住院、伪造医疗文书等方式欺诈骗取医保基金。

    2.参保人员通过转卖倒卖药品、重复报销、冒名就医买药、伪造医疗文书等方式欺诈骗取医保基金。

    3.其他违法违规使用医保基金的行为。

    （五）医保部门及经办机构问题

    1.在医保基金监督管理中存在的执法不公、执法不严等问题；在医疗服务价格执行、医保信息系统管理等方面存在的违法违规问题。

    2.在医保基金协议管理、履约检查、医保待遇确认、医保基金支付、医保定点准入、DIP清算、手工报账审核等方面的违法违规问题。

    3.其他违法违规使用医保基金的行为。

    二、受理方式

    1.举报电话：0817-2955555。

    2.来访和邮寄件地址：南充市医疗保障局517办公室。

    3.举报时间：工作日正常上班时间。

    三、附则

    1.本公告严格依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规制定。

    2.对恶意诬告、故意捏造事实的人员，将依法追究其法律责任。提倡实名举报，依法保护举报人合法权益，对举报人相关信息严格保密。

    本公告自发布之日起生效，诚请广大市民及社会各界积极参与违法违规使用医保基金问题监督举报，共同守护医保基金安全。

南充市医疗保障局

2025年4月3日