为切实解决医保基金管理中群众反映强烈的突出问题，聚焦重点对象和重点问题开展全链条打击治理，大力纠治损害群众利益的不正之风，共同筑牢医保基金安全防线，海口市医疗保障局决定在全市范围内征集医保基金管理突出问题线索：
一、受理范围
（一）定点医疗机构：1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保；2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保；3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题；11.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
（二）定点零售药店：1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保；3.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保；4.敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保；6.组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保；7.是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保；8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保；9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售.10诱导或协助他人冒名购药、超量购药；11.其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（三）参保人员：1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2.重复享受医疗保障待遇；3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；6.其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（四）职业骗保人：1.“黑中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保；2.药贩子倒卖“回流药”骗保；3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等；4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保；5.协助非参保人骗取医保待遇资格。
（五）医保行政部门：1.履行行政监管责任不到位，对群众反应强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事；2.在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容等相关问题；3.对上级医保部门明确提出处理意见的违法违规使用医保基金案件，无正当理由不予处理或避重就轻、弄虚作假等问题。
（六）医保经办机构：1.履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题，因非客观原因造成医保基金重大损失；2.对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构，不依法依规处理；3.在办理医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案、医疗救助等业务工作中，对符合条件的群众不履行一次性告知义务、超政务服务事项清单索要不必要资料、未按时限办理业务，故意拖延、推诿刁难，造成严重不良影响；4.在办理参保登记和门诊慢特病、医疗救助等待遇认定中，不按规定条件和程序办理，损害群众利益；为还在居民医保等待期的人员违规办理医保待遇，造成严重不良影响；5.在医保定点资格准入认定中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围，造成医保基金重大损失；6.在医保资金预付、总额预算、医保费用超支分担、结算清算、资金拨付等工作中审核不严，造成医保基金重大损失；7.医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。
二、举报方式
举报电话：0898-68718995；
举报地址：海口市长滨三路海口市政府16号南楼一层1044室；
举报邮箱：hkybj995@163.com。
三、举报奖励
举报线索经查证属实的，将按照《海南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的相关规定对举报人予以奖励，最高可奖励20万元。
特此公告
海口市医疗保障局
2025年4月11日