各县（市、区）医疗保障事业管理中心，全市各定点医疗机构：

    现将《桂林市基本医疗保险住院医疗费用DRG点数付费结算实施细则（试行）》印发给你们，自2020年12月1日起在全市实施，请遵照执行。

桂林市医疗保障事业管理中心

2020年11月30日

桂林市基本医疗保险住院医疗费用DRG

点数付费结算实施细则（试行）

第一章 总 则

    第一条 为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡和可持续发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020年2月25日）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）等文件精神，按照《全区疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作方案》（桂医保发〔2019〕 19号）、《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》（桂医保规〔2020〕3号）等文件要求，结合桂林实际，制定本实施细则。

    第二条 本实施细则适用于桂林市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）参保人员在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用结算。

    第三条 桂林市基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组（简称“DRG”）付费为主，单病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式。

    第四条 病组点数法付费管理方式是医保经办部门与定点医疗机构的医疗费用结算办法，参保人员基本医疗保险待遇不受本结算办法影响。

    第五条 根据自治区颁布的DRG分组及权重，采取点数法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行结算，全市DRG付费结算信息数据集中管理。

第二章 基金管理

    第六条 病组点数法付费管理遵循“总额预算、按月预付、点数计算、年终清算”，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算（简称“DRG总额预算”）。

    第七条 将当年统筹基金保费收入的10%作为支出风险的年度预算调节金，DRG总额预算的2%留作调剂金，用于DRG支付中的特殊情况。对于确因政策调整、突发重大疫情等其他客观因素造成基金支出发生重大变动的，由桂林市DRG付费方式改革工作领导小组办公室（简称“DRG领导小组办公室”）组织相关部门、机构通过协商后向DRG领导小组报告，由DRG领导小组确定。

    第八条 职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算，并向定点医疗机构公开。DRG总额预算包括统筹地区参保人员在本地住院的统筹基金支出金额，统筹基金按病组点数付费，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

    第九条 职工医保统筹基金支出预算项目包括：门诊慢性病统筹支出预算、职工医保住院统筹支出预算、家庭病床统筹支出预算、单病种统筹支出预算、异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。

    职工医保点数法付费统筹基金预算总额＝职工医保统筹基金支出预算总额－门诊慢性病统筹支出预算－家庭病床统筹支出预算－单病种统筹支出预算－异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算－年度预算调节金－法律法规规定的其他支出预算。

    第十条 居民医保统筹基金支出预算项目包括：普通门诊统筹支出预算、门诊意外伤害统筹支出预算、门诊慢性病统筹支出预算、居民医保住院统筹支出预算、家庭病床统筹支出预算、单病种统筹支出预算、家庭医生签约服务费支出预算、大病医疗保险参保缴费支出预算、异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。

    居民医保点数法付费统筹基金预算总额＝居民医保统筹基金支出预算总额－普通门诊统筹支出预算－门诊意外伤害统筹支出预算－门诊慢性病统筹支出预算－家庭病床统筹支出预算－单病种统筹支出预算－家庭医生签约服务费支出预算－大病医疗保险参保缴费支出预算－异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算－年度预算调节金－法律法规规定的其他支出预算。

    第十一条 医保经办部门对紧密型县域医共体各成员单位DRG付费等进行单独核算，经牵头医疗机构提出，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，医保经办部门可统一打包支付给牵头医疗机构。

第三章 分组管理

    第十二条  全区统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等标准。

    由自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布DRG分组，实行动态调整。原则上病组内变异系数（CV）小于或等于 1，总体变异减低系数（RIV）大于或等于70%。

    第十三条  为优化分组效能，按照统计学原理，使用倍率法对历史数据进行裁剪，范围为高于本病组次均住院费用上限裁剪倍率（暂定2.0）和低于本病组次均住院费用下限裁剪倍率（暂定0.3）的病例。

    第十四条  DRG分为稳定病组和非稳定病组。组内例数符合大数定理要求界值或例数大于5例且CV小于或者等于1的病组为稳定病组；组内例数小于5例的病组为非稳定病组；组内例数大于5且CV小于1的病组经中间区段法再次裁剪后，组内例数大于5且CV小于1的纳入稳定病组，否则纳入非稳定病组。

    第十五条  稳定病组病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。具体定义如下：

    （一）高倍率病例：稳定病组中基准点数小于等于100且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用3倍的病例；基准点数大于100并小于等于200且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2.5倍的病例；基准点数大于200并小于等于300且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2倍的病例；基准点数大于300并小于等于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.5倍的病例；基准点数大于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.3倍的病例。

    （二）低倍率病例：稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用0.3倍的病例。

    （三）正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。

第四章 点数管理

    第十六条  DRG权重旨在说明DRG之间的资源消耗程度或医疗服务成本差异。权重的计算按照尊重历史原则，采集历年医保住院病例费用数据进行计算。DRG权重由自治区医保行政部门和卫生健康行政部门联合颁布，实行动态调整。

    某DRG权重＝各统筹地区加权后该DRG中病例的例均费用÷全区所有病例的例均费用。

    第十七条  权重调整。DRG权重应反映不同DRG之间技术难度、资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差别以及不同时期医保政策的管理重点。随着医疗新技术的运用及相关因素的变化，自治区将根据全区DRG的整体运行情况，组织专家对DRG权重进行动态调整和优化。

    第十八条  DRG基准点数以历史发生的合理医疗费用数据为主要依据进行计算，计算结果四舍五入后保留8位小数。

    1.各DRG的基准点数＝该DRG权重×100。

    2.某病种床日付费日基准点数＝该病种每床日付费标准÷全区所有病例例均费用×100。

    第十九条  调整系数设定原则。以级别调整系数为主，设定基础病组原则。为促进分级诊疗，自治区统一选择部分无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG作为基础病组，本市调整系数一致，实行同病同价结算。

    第二十条  调整系数确定方法

    （一）稳定病组

    等级调整系数＝本市该等级医疗机构本DRG的例均费用÷全区所有医疗机构本DRG的例均费用，保留8位小数。

    对于同一病组，低级别医疗机构的调整系数原则上不得高于高级别医疗机构的调整系数。

    （二）基础病组：各等级医疗机构调整系数一致。

    （三）非稳定病组：调整系数确定为 1。

    （四）床日点数法付费病种：

    床日等级调整系数＝本市该等级医疗机构本病种的平均床日费用÷本市所有医疗机构本病种的平均床日费用，保留8位小数。

    新纳入协议管理医疗机构调整系数采用同等级调整系数，若无相应系数按就高相近原则选择，最大不超过1。医疗机构等级以卫生健康部门的评审结果为依据。

    第二十一条 确定病例点数

    （一）稳定病组病例

    1.正常病例点数＝对应病组基准点数×调整系数。

    2.高倍率病例点数＝对应病组基准点数×调整系数+特病单议核准追加点数；特病单议核准点数待特病单议评审后予以拨付。

    3.低倍率病例点数＝对应病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷对应病组全区例均费用），最高不得超过该DRG组正常病例点数。

    （二）整组单议病例

    非稳定病组、无法入组病例点数＝（该病例实际发生医疗费用-单议确认不合理费用）÷全区所有病例的例均费用×100；非稳定病组、无法入组病例暂按照月度实际发生医疗费用折合点数，按一定比例预拨付，余下部分待整组单议后予以拨付。

    （三）单议病例追加点数：

    1.高倍率病例特病单议核准追加点数＝核准追加倍数×该病组基准点数×调整系数

    核准追加倍数＝（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷相同等级医疗机构本病组例均费用－病组高倍率判定倍率

    2.非稳定病组、无法入组病例核准追加点数＝该病例实际发生医疗费用÷全区所有病例的例均费用×100×（1-预拨比例）－该病例不合理医疗费用÷全区所有病例的例均费用×100

    第二十二条 单议病例纳入范围

    建立特殊病例单议制度，对实际资源消耗与病组（病例）平均费用偏离较大的，组织专家讨论确定相应点数。

    （一）对组内资源消耗差异过大、非稳定病组病例、无法入组病例、开展医疗新技术且无相应历史数据等特殊病组可进行整组单议。

    （二）对因病施治费用过高的病例、稳定病组的高倍率病例可申请纳入特病单议，医疗机构应及时向市医保经办部门提出申请，并如实准备好相关材料（所需材料内容及审核办法另行确定）。

    原则上每季度对纳入单议的病例进行专家评审，对符合追加条件的病例，审核次月进行点数追加。

    需评审的病例经医疗机构向医保经办部门提出、由DRG领导小组办公室定期组织评审，符合条件的病例费用在评审确认次月拨付。

    医保经办部门定期组织对病例进行审核，并于审核次月扣减违规病例相应费用。

    第二十三条 定点医疗机构开展符合卫生健康部门相关规定、桂林市首次施行的医疗新项目，若新项目属于基本医疗保障范畴的，可向医保经办部门申请，由医保经办部门报DRG领导小组办公室，DRG领导小组办公室及时组织专家评议，将新项目等医疗服务转换成相应点数，纳入DRG一体化管理，实现基金的精细化支付。

第五章 月度预付

    第二十四条 实行年度预付、月度预付、年终清算，确保医保基金支付时效，减轻医疗机构垫资压力。

    第二十五条 年度预付。医保经办部门于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。

    第二十六条 月度预付。根据月度预算、月度总点数、月度每点数费用计算月度预付金额。月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的90%，其余部分作为年终清算。

    第二十七条 拨付流程

    （一）病案上传：医疗机构在每月13号前上报上月住院病例的病案上传工作。

    （二）病例分组：医保经办部门在医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组、初审及分组结果下发工作。

    （三）反馈调整：医疗机构收到分组结果后7个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。

    （四）评审复核：医保经办部门在各定点医疗机构完成反馈后5个工作日内作出评审复核意见。

    （五）终审确认：医保经办部门在评审复核完成后3个工作日内，完成病例数据分组调整、终审确认和最终分组结果下发。

    （六）特病单议申请：定点医疗机构须于终审确认后5个工作日内向医保经办部门提出特病单议申请，逾期视为对分组结果无异议。

    （七）费用拨付：医保经办部门应在DRG病例分组确认后5工作日内进行费用拨付结果发布，完成当月定点医疗机构费用拨付。

    定点医疗机构每月未能按以上规定时间节点上传或反馈的病案，待补上传后全部归于年底进行入组，并于清算时拨付。

    第二十八条 DRG点数付费月度预算总额（以下简称“月度预算总额”）参照上年度各月度统筹基金支出权重，对本年度纳入总额管理的预算总额进行分配。

    月度预算＝DRG总额预算×该月份上年度住院统筹基金费用占比。

    若月度预算总额大于该月实际发生统筹基金，则以该月实际发生统筹基金作为月度预算总额；月度预算总额小于实际发生统筹基金，则月度预算总额不变。

    第二十九条 月度每点数费用计算

    （一）月度每点数费用＝（医疗机构月度住院总费用－月度实际发生统筹基金＋月度预算总额）÷医疗机构月度预核总点数。

    （二）月度预核总点数=月度预结总点数+可申请纳入特病单议病例最高核准追加点数，即不扣除不合理费用的最大追加点数。

    第三十条  费用拨付

    （一）月度预结拨付金额＝（月度预结总点数×月度每点数费用+特病单议核准追加点数×对应月度每点数费用－月度除统筹基金支付的其他费用）×预拨比例－该月审核扣款。

    （二）若医疗机构月度预结拨付金额≤0时，当月统筹基金不予拨付。

第六章 年终清算

    第三十一条 医保经办部门根据统筹基金实际运行情况，在当年统筹基金预算总额范围内，制定年终清算方案，对定点医疗机构结算时间在当年1月1日至12月31日的住院病例结算费用进行清算，经医保经办部门审定后予以清算拨付。

    第三十二条 原则上月度最终入组结果作为年终清算住院病例点数依据。若因历史病案数据、医疗机构等级调整、床日点数法付费等问题对DRG点数付费有异议的，定点医疗机构可在次年2月底前以书面形式反馈，由医保经办部门综合评估当年数据情况，重新计算点数调整系数或相关政策测算分析。

    第三十三条 年度实际发生统筹基金≤DRG点数法统筹基金预算总额，年度清算统筹基金总额＝DRG点数法统筹基金预算总额－（DRG点数法统筹基金预算总额－年度实际发生统筹基金）×15%；

    年度实际发生统筹基金＞DRG点数法统筹基金预算总额，年度清算统筹基金总额＝DRG点数法统筹基金预算总额。

    第三十四条 对定点医疗机构的医保支付杠杆作用与DRG付费运行情况考核，建立“奖优罚劣”年度考核调整机制（阈值为95%-105%，超过阈值时取阈值）。考核指标包括人次人头比、次均费用增长率、参保人员费用负担比例增长率、住院率、病案首页填写质量、紧密型县域医共体双向转诊率等指标，考核结果与年度清算费用挂钩，具体年度考核办法由医保经办部门另行制定。

    第三十五条 年终清算每点数费用

    （一）年终清算每点数费用＝（所有医疗机构年度住院总费用－年度实际发生统筹基金＋年度清算统筹基金总额）÷所有医疗机构年度实得总点数。

    （二）所有医疗机构年度实得总点数＝（该医疗机构年度核准总点数－全年扣除点数）×年度考核清算系数。

    第三十六条 医疗机构年终清算拨付费用

    （一）医疗机构年终清算拨付费用＝医疗机构年度实得总点数×年终清算每点数费用－年度除统筹基金的其他费用－累计月度已拨付费用－年度审核扣款总额。

    （二）为保证医疗服务质量，定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于本院实际发生统筹基金的30%；医疗机构按DRG点数法付费病例年度医疗总费用中，医保政策范围外费用比例原则上控制在10%以内。

    （三）执行预拨制度后，年终清算时，如果预拨费用大于年终清算费用，超出部分年终清算时予以回收。医疗机构年度统筹基金实际拨付费用≤0时，该医疗机构年度统筹基金不予拨付，月度预拨费用予以回收或下一年度抵扣。

第七章 监督管理

    第三十七条 建立DRG管理专家库，专家成员由医保部门、医院临床、医疗管理、信息统计、科研院所等人员组成，参与DRG分组、权重计算、差异系数设定、特殊病例单议等评审评议相关工作。

    第三十八条 定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员个人负担，医保政策范围外费用比例原则上控制在10%以内。要加强医保管理、病案质控、信息技术等专业技术人员队伍建设，加快提升与医保支付改革相适应的医疗基础信息管理、病案管理和财务统计分析能力。

    第三十九条 定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费药物、材料和诊疗项目的费用，病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。

    第四十条  定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级。

    第四十一条 医保经办部门定期联合市病案质量控制中心，组织定点医疗机构有关人员对病例疾病诊断和病案进行交叉抽样（5-20%）审核，必要时可组织专家评审。

    第四十二条 对查实属于“高套点数”、“分解住院”、“分解项目收费”、“套用项目收费”、不合理的多收费、“挂名住院”、“体检住院”、不符合入出院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构、将住院费用分解至门诊结算的病例等其他不合理的多收费，将不予结算病例点数，并扣减相应病例点数的 2—5 倍。

    第四十三条 建立医疗服务质量分析评价考核系统。医疗服务质量分析评价考核系统根据实际运行情况适时调整，年终向医疗机构公布服务质量评价结果。具体医疗服务质量考核 办法另行制定。

第八章 决策与评估制度

    第四十四条 单病种纳入DRG付费办法另行制定，经医保经办部门及医疗机构商议确定单病种目录，床日、日间手术、异地就医、肿瘤日间治疗纳入DRG付费办法另行制定。

    第四十五条 重大事项由市DRG领导小组办公室会同相关部门研究决定。

    第四十六条  本办法自2020年12月1日起施行，此前与本细则冲突的情况，按照本细则执行。执行期间如国家、自治区出台新政策的，按新政策执行。